Notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde

A notificação de incidentes / eventos adversos relacionados à assistência à saúde é realizada por meio do sistema Notivisa - módulo Assistência à Saúde.  

Para acesso ao sistema Notivisa, os serviços de saúde devem realizar o Cadastro da instituição de saúde e cadastrar pelo menos 2 profissionais da instituição como Gestores de Segurança. Os gestores de segurança são os responsáveis por cadastrar usuários da própria instituição e atribuir aos usuários cadastrados os perfis de acesso aos sistemas disponibilizados pela Anvisa, incluindo acesso ao sistema Notivisa. É de responsabilidade da instituição de saúde manter atualizado o cadastro de usuários. 

Para notificar incidentes / eventos adversos relacionados à assistência à saúde, recomenda-se acrescentar ao cadastro da instituição a informação “subcategoria NSP”, caso tenha NSP instituído no serviço de saúde. 

Para verificar o passo a passo de como realizar o cadastro da instituição disponível neste portal, acessando, no menu à esquerda, o tópico Sistemas >> Cadastros >> Cadastro de instituições

Informações sobre como notificar incidentes / eventos adversos relacionados à assistência à saúde estão disponíveis neste portal, clicando no assunto “serviços de saúde”, e em seguida “notificações”. 

De acordo com o artigo 10 da RDC nº 36/2013, o serviço de saúde dispõe de 72 horas para notificar a ocorrência de óbito atribuído a evento adverso.

Os demais incidentes e EA podem ser notificados no Notivisa, módulo Assistência à Saúde, a qualquer momento, desde que não ultrapasse o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de ocorrência. Desse modo, a Anvisa orienta que os serviços de saúde não deixem para proceder a notificação nos últimos dias do vencimento do prazo.

Para mais informações, consulte o Caderno 6 - Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde e a Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019

O módulo de notificação, pelo NSP do serviço de saúde, de eventos adversos relacionados à Assistência à Saúde, dispõe de 10 etapas, seguindo a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS.

As etapas 1 a 4 são de preenchimento obrigatório para todas as notificações e são:

1) Tipo de incidente

2) Consequências para o paciente

3) Características do paciente

4) Características do incidente/evento adverso

No caso de ocorrência de óbito atribuído a um evento adverso relacionado à assistência à saúde, é necessário realizar a notificação do evento adverso, com as informações disponíveis, em até 72h após a ocorrência do evento (RDC 36/2013).

A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019, orienta que, na ocorrência de óbito ou “never event” relacionado à assistência à saúde, o serviço de saúde deve retificar a notificação para complementar o preenchimento das outras 6 etapas, no prazo de 60 dias corridos a partir da data da notificação. As demais etapas são:

5) Fatores contribuintes

6) Consequências organizacionais

7) Detecção

8) Fatores atenuantes do dano

9) Ações de melhoria e

10) Ações para reduzir o risco.

Este procedimento é essencial para registrar a investigação da ocorrência, com a busca das causas que podem ter contribuído para a ocorrência do evento (Análise de Causa Raiz) e posterior implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes no serviço de saúde.

Desta forma, o preenchimento destas etapas é essencial no caso de ocorrência de óbito e “never events”, mas também fortemente recomendado para outros eventos adversos, independente do grau do dano, pela oportunidade de revisão de processos de trabalho com vistas à melhoria das práticas de segurança do paciente.

Informações detalhadas sobre o preenchimento de cada etapa encontram-se na publicação Caderno 6 – Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente.

A lista de eventos adversos classificados como “never events” (eventos que nunca deveriam ocorrer em um serviço de saúde) pode ser consultada na Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019 e no Caderno 6 - Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente.

O sistema de notificações permite ao notificador retificar uma notificação já enviada ao sistema para complementar informações ou corrigir algum dado.

Vale ressaltar que apenas o próprio notificador ou um profissional da mesma instituição com perfil “Gestor Notivisa” pode acessar as notificações enviadas para realizar retificação. O sistema não permite que os profissionais de vigilância Sanitária (SNVS) retifiquem as notificações.

Para retificar uma notificação, o próprio notificador (ou um profissional com perfil “Gestor Notivisa” da mesma instituição) acessa o menu “Acompanhamento de notificações” e realiza a busca da notificação que deseja consultar. A consulta é feita buscando diretamente o número da notificação, ou utilizando os filtros de data para busca de notificações realizadas em determinado período.

As notificações realizadas no período pesquisado são listadas em uma tabela. Na última coluna desta tabela, há um ícone (com seta verde) que deve ser clicado para realizar a retificação.

No sistema Notivisa, as notificações realizadas podem ser consultadas pelo próprio notificador ou por usuário da mesma instituição que tenha perfil “Gestor Notivisa”, ao clicar em “Acompanhamento de notificações”.

As notificações também podem ser exportadas para um arquivo

No momento da notificação há um campo denominado “Anexar Plano de ação” na última etapa da notificação (Ações para reduzir risco).

Caso não tenha sido anexado antes do envio da notificação, basta localizar a notificação no menu “Acompanhamento de notificação” e clicar no ícone “Retificar”.

Ao iniciar a retificação, todos os campos da notificação original ficam novamente disponíveis.

Ao finalizar a retificação, é necessário clicar em “enviar” para que essa notificação retificadora fique disponível no sistema.

As notificações realizadas podem ser consultadas pelo próprio notificador ou por usuário da mesma instituição que tenha perfil “Gestor Notivisa”, ao clicar em “Acompanhamento de notificações”.

Caso não esteja em “Acompanhamento de notificações”, acesse o Passo a passo para busca de notificações no NOTIVISA 2.0.