Agenda Regulatória 2011-2012

Eixos Temáticos

1. Modelo de financiamento do setor

Estabelece a lógica que determina o reajuste de preços que o consumidor de planos individuais e familiares de saúde, posteriores à Lei nº 9.656/98, paga por seu plano de saúde. O modelo atual precisa ser aperfeiçoado para que reflita uma variação de custos adequada a cada região do país. Além disso, é necessário rever a forma como os reajustes variam de acordo com a faixa etária do consumidor e estudar a criação de planos de saúde que incluam um pagamento semelhante ao que é feito em sistemas de capitalização. Por exemplo: parte do que o consumidor mais jovem paga por mês seria usado como uma poupança que ajudaria a reduzir as mensalidades a serem pagas quando ele atingir a idade de 60 anos. Com isso, o aumento de valores pagos de acordo com o aumento da idade, que acontece hoje, poderia ser diminuído e o gasto maior com o plano de saúde poderia ser distribuído ao longo da fase de vida mais jovem. Assim, a ANS espera que os reajustes sejam mais adequados para beneficiários de todas as idades e que os aumentos de preços autorizados pela Agência sejam suficientes para manter um atendimento de qualidade aos consumidores e a saúde econômica do setor.

Problema que originou o eixo
Possibilidade de desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial das carteiras em virtude da transição demográfica, levando a dificuldades de acesso e deficiências na qualidade assistencial na saúde suplementar.

Ações

• Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos.
• Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização.
• Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e Pacto Intergeracional.

2. Garantia de acesso e qualidade assistencial

Busca assegurar que o beneficiário seja atendido de acordo com o que contratou em seu plano de saúde e com qualidade. Para isso, é preciso: estabelecer um limite de tempo entre a autorização para a realização de exames e tratamentos e sua efetiva realização; definir critérios para avaliar se um plano de saúde oferece profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais em quantidade e qualidade adequadas e suficientes para atender aos consumidores; lançar e rever avaliações e regras estabelecidas para a atuação das operadoras de planos de saúde. Os resultados esperados são: cumprimento dos contratos de planos de saúde, crescimento da qualidade dos serviços de saúde prestados aos consumidores e a prestação de informações sobre a qualidade desses serviços à sociedade para estimular a competição no mercado, e fornecer ao consumidor dados que o orientem na hora de escolher um plano de saúde.

Problema que originou o eixo
O tempo de espera é excessivo e a possibilidade de negativa de cobertura gera desconforto adicional aos beneficiários já vulneráveis.

Ações

• Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização.
• Acompanhamento do acesso e dispersão da rede assistencial.
• Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde.
• Implantar o programa de qualificação de prestadores de serviços de assistência à saúde que integram o mercado de saúde suplementar.
• Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8.

3. Modelo de pagamento a prestadores

A prática de mercado atual estimula a maior produção e não a melhor qualidade com o menor desperdício. Assim, os serviços médicos tendem a realizar o maior número possível de atendimentos para garantir uma remuneração compatível, muitas vezes reduzindo demais o tempo gasto com cada paciente. A preocupação é garantir que o modelo de remuneração dos serviços de saúde, que inclui profissionais da área médica, clínicas, laboratórios e hospitais, esteja alinhado com o objetivo principal do sistema suplementar de saúde que é a busca do melhor resultado para o paciente. A ANS propõe uma mudança no modelo atual para permitir o uso de uma codificação única. Isso significa fazer com que todos os planos de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais usem o mesmo “nome” para um mesmo exame, por exemplo. Essa codificação única diminuirá o trabalho administrativo nas clínicas, laboratórios e hospitais, criará uma base para as operadoras de planos de saúde se compararem com seus concorrentes e permitirá um atendimento mais ágil aos consumidores. A mudança sugerida pela ANS inclui também a hierarquização de procedimentos médicos e a avaliação comparativa da qualidade, dos custos e principalmente dos resultados, criando uma competição saudável pelo melhor valor agregado para o consumidor e ampliando suas oportunidades de escolha.

Problema que originou o eixo
Indefinição de um modelo de pagamento a prestadores, nos contratos entre operadoras e prestadores, associado a um direcionamento para o custeio de insumos, contribui para a perda da efetividade do tratamento.

Ações

• Implementar o conjunto de termos que identificam os eventos e itens assistenciais na Saúde Suplementar.
• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado.

4. Assistência farmacêutica

Hoje, a oferta de medicamentos na saúde suplementar está restrita ao tratamento dos pacientes durante sua internação hospitalar e a alguns casos de tratamento ambulatorial para determinados tipos de câncer. O objetivo da ANS é ampliar essa oferta para pacientes em tratamento ambulatorial fora do hospital, principalmente para os portadores de doenças crônicas - como diabetes, hipertensão e outras - que fazem uso de medicação de forma continuada. Um dos motivos do agravamento dessas doenças é a descontinuidade do tratamento, muitas vezes por motivos econômicos. Além de melhorar a qualidade do tratamento, o objetivo da ANS é evitar gastos futuros com reinternações ou outros procedimentos médicos mais complexos, decorrentes do tratamento inicial inadequado.

Problema que originou o eixo
Conforme pesquisas, cerca de 80% dos beneficiários não consegue concluir o tratamento proposto, em virtude dos custos dos medicamentos. Como conseqüência, o beneficiário não recupera sua saúde. Em relação às doenças crônicas, a descontinuidade no tratamento, além de conseqüências para a saúde do beneficiário, leva a um aumento de custos assistenciais.

Ações

• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento.

5. Incentivo à concorrência

Quando muitos planos de saúde estão disponíveis no mercado, o consumidor tem mais opções na hora de contratar. Nesse caso, as operadoras de plano de saúde precisam competir entre si e por isso tendem a fazer melhores ofertas. Por isso, a ANS quer estimular a concorrência no setor, oferecendo informação capaz de aumentar o poder de escolha do consumidor.

Problema que originou o eixo
Mercados concentrados e rede assistencial limitada em várias regiões do Brasil não contribuem para o poder de escolha do beneficiário.

Ações

• Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SDE da Justiça, SEAE da Fazenda e CADE) para identificação de mercados concentrados, visando à adequação da regulamentação à necessidades específicas
• Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrência em possíveis mercados relevantes.
• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências.
• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais.

6. Garantia de acesso à informação

Pessoas bem informadas podem fazer escolhas que atendam melhor às suas necessidades. Para garantir informação ao público, diversos processos estão sendo revistos: o portal da ANS se tornará cada vez mais interativo; os dados comparativos entre operadoras e prestadores serão reorganizados; a legislação do setor será organizada e atualizada; a compreensão da ANS sobre temas da saúde suplementar será divulgada em súmulas e, sempre que possível, em linguagem acessível e menos técnica.

Problema que originou o eixo
Insuficiência de informação clara que possibilite a tomada de decisão, tanto para o público interno, como para o externo.

Ações

• Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscando facilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco, sobretudo, no consumidor.
• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte do consumidor.
• Divulgar as súmulas de entendimento da ANS.
• Promover a atualização da legislação de saúde suplementar.
• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos.
• Efetuar a revisão do índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente no que se refere à dimensão satisfação do beneficiário.

7. Contratos antigos

Para que os usuários de planos antigos passem a ter acesso aos direitos e garantias assegurados pela atuação da ANS, é preciso estimular o processo de adaptação e migração dos contratos individuais e coletivos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998.

Problema que originou o eixo
Idosos são prejudicados com aumento de mensalidade nos contratos antigos e naqueles anteriores a 2004. Não há portabilidade para os planos antigos. O acesso à atenção é restrito ao contrato, não incluindo os procedimentos mais recentes.

Ações

• Estimular a adaptação/migração dos contratos individuais/coletivos.

8. Assistência ao idoso

A população de idosos no Brasil cresce ano a ano. Em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais se tornam necessários os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza. Assim, é importante garantir que o idoso tenha acesso a serviços de saúde de qualidade. Para isso, a ANS vai estudar iniciativas bem sucedidas na atenção à saúde do idoso; criar e estimular a venda de planos específicos para a terceira idade; medir e avaliar a forma como as operadoras cuidam dos beneficiários idosos e estimular programas de acompanhamento da saúde desses beneficiários.

Problema que originou o eixo
As reclamações de negativa de cobertura guardam mais relação com os contratos antigos, bem como as questões de acesso, relacionadas aos modelos de financiamento do setor.Não há dúvidas de que a assistência ao idoso seja mais complexa e possa se beneficiar de programas de promoção e prevenção, inclusive de doenças crônicas, além da experiência nos programas de saúde do idoso, implementados no SUS.

Ações

• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade.
• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar.
• Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde.
• Estimular introdução de modelo diferenciado de assistência ao idoso, como forma de aumentar a permanência e entrada dos idosos em planos de saúde e a qualidade da atenção prestada.

9. Integração da Saúde Suplementar com o SUS

É importante criar mecanismo que permita a identificação única do cidadão, independentemente do atendimento (planos privados ou SUS), inclusive o desenvolvimento do registro eletrônico em saúde de posse exclusiva de cada cidadão.

Problema que originou o eixo
Processo de ressarcimento ao SUS com necessidade de deslocamento do foco exclusivo da cobrança de valores para a sua utilização como instrumento de gestão. Sistemas de informação em saúde não integrados.

Ações

• Implantar a identificação unívoca do beneficiário para a saúde suplementar.
• Implantar o Registro Eletrônico de Saúde.

Ações e resultados

Ações concluídas

Ações em andamento com escopo ampliado e terão ações realizadas em 2013

Saiba como participar

Todos os interessados poderão participar da discussão e do amadurecimento de ações que poderão resultar em novas regras para o setor, das seguintes formas:

1. Representação na Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS): A Câmara de Saúde Suplementar é um órgão consultivo formado por representantes de diversos segmentos da sociedade, como órgãos de defesa do consumidor, associações e sindicatos. Conheça aqui.
2. Consultas Públicas: Através das consultas públicas, a ANS disponibiliza por um período uma minuta ou versão inicial de uma norma legal para que o cidadão possa opinar a respeito. Confira aqui.