Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes

Ao contratar um plano de saúde, você precisa informar à operadora as doenças ou lesões que você já sabe que possui no momento da adesão.

As doenças preexistentes são aquelas para as quais já existe diagnóstico conhecido pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde. Já as lesões preexistentes incluem o uso de próteses, pinos, marcapasso e outros materiais que estejam implantados no seu corpo no momento da contratação ou adesão ao plano.

A operadora não é obrigada a oferecer cobertura total para a doença ou lesão preexistente declarada. Caso opte por não conceder a cobertura total, deverá oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) apenas para a doença ou lesão preexistente que você informou na sua Declaração de Saúde. O oferecimento de CPT, neste caso, é obrigatório, e a operadora pode oferecer o agravo – um acréscimo na mensalidade – como alternativa à CPT. 

O que é a Cobertura Parcial Temporária?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) suspende, por um período ininterrupto de até 24 meses, contados a partir da contratação ou adesão ao plano de saúde, a cobertura apenas para os seguintes procedimentos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou por seu representante legal:

• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
• Leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares);
• Procedimentos cirúrgicos.

Exceção!

Nos contratos de planos coletivos empresariais, quando o número de participantes for igual ou maior que 30 beneficiários, a operadora é obrigada a garantir a cobertura das doenças ou lesões preexistentes sem cumprimento de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo para os beneficiários que encaminharem o pedido de ingresso no plano de saúde em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação ao empregador contratante.

Importante!

Caso você informe, na Declaração de Saúde, que não possui doenças ou lesões de seu conhecimento no momento da contratação, a operadora poderá suspeitar da existência prévia de alguma doença ou lesão caso sejam solicitados exames ou procedimentos relacionados nos primeiros 24 meses de vigência do plano.

Nesse caso, a sua operadora deverá lhe enviar um comunicado oferecendo a cobertura parcial temporária (CPT) para a referida doença ou lesão preexistente que deverá ser respondido no prazo de 10 (dez) dias a partir do recebimento da comunicação.

Caso você recuse o oferecimento da CPT ou não responda ao comunicado, a operadora poderá solicitar a abertura de processo administrativo na ANS para que seja julgada a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente. Cabe à operadora comprovar e demonstrar o conhecimento prévio do beneficiário sobre a doença ou lesão preexistente não informada no momento da contratação.

Saiba ainda que:

1. É vedada a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente se tiver sido realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora para a contratação ou adesão ao plano de saúde;

2. Não é possível a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente por parte da operadora quando:

• o recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário de plano de saúde de cobertura hospitalar com obstetrícia, for incluído no plano de saúde em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção, como dependente do seu pai/mãe ou responsável legal;
• o recém-nascido for incluído no plano de saúde em até 30 (trinta) dias da guarda, ou tutela, ou adoção como dependente do seu responsável legal, beneficiário de plano privado de assistência à saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia;
• o menor de 12 anos for incluído no plano de saúde em até 30 (trinta) dias da guarda, tutela ou adoção, ou do reconhecimento de paternidade, independentemente da segmentação (tipo de cobertura) do plano de saúde.