Ressarcimento ao SUS

No final de novembro de 2009, os atuais gestores responsáveis pelo Ressarcimento ao SUS tomaram posse. De imediato, foi realizado um levantamento das pendências existentes, do fluxo operacional do ressarcimento ao SUS, dos recursos logísticos, humanos e tecnológicos existentes. Tomou-se conhecimento, também, da existência de um Acórdão contendo determinações do Tribunal de Contas da União (TCU), fruto de trabalho realizado por esse órgão de controle em 25 de março de 2009.

O diagnóstico inicial foi apresentado à diretoria colegiada da ANS, 15 dias após a posse e, ainda em dezembro de 2009, ao Ministério da Saúde e ao TCU. As providências a serem então tomadas, fruto do envolvimento de diversas diretorias e áreas da Agência, também foram apresentadas e aprovadas em reunião de diretoria colegiada, em 14 de dezembro de 2009 e envolveram ações e aprovações do Ministério da Saúde, Datasus e Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. O diagnóstico inicial e as medidas a serem adotadas foram apresentados em 18 de março de 2010 na 61ª reunião da Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS),  tornando-se públicos. Em 21 de setembro de 2010, foram feitas apresentações com atualizações das medidas tomadas em relatório entregue ao TCU e novamente apresentadas, em 20 de outubro de 2010, na 65ª reunião da CAMSS, prestando-se contas novamente e publicamente do andamento dos trabalhos. A CAMSS é órgão consultivo da ANS, composto por mais de 30 entidades representativas de toda a sociedade, inclusive órgãos de defesa do consumidor.

Entre as providências tomadas, estão:

1. Contratação de mais 89 servidores temporários para tratar o passivo existente pendente de análise e demais atos pertinentes ao fluxo de trabalho do ressarcimento ao SUS (a equipe continha apenas 30 pessoas, entre servidores efetivos e colaboradores de contratos de terceirização). O cálculo de necessidades foi feito com o objetivo de regularização do passivo identificado, em um prazo máximo de quatro anos.

2. Padronização dos procedimentos de forma a consolidar, homogeneizar e padronizar entendimentos e rotinas em manuais, os quais serão anualmente reeditados para que estejam sempre atualizados frente à legislação vigente.

3. Reorganização de local e de estrutura com reforma e ampliação da área física e de arquivos.

4. Criação da Gerência-Geral de Ressarcimento ao SUS, na qual se inseriu a Gerência de Ressarcimento ao SUS e demais equipes do Arquivo, Protocolo, Análise de 1ª e 2a instância, Recolhimento e Sistemas. Apesar dessa melhoria da estrutura organizacional, a unidade do Ressarcimento ao SUS demandará ainda novas adequações para fazer frente às necessidades futuras do processo de ressarcimento.

5. Melhoria do parque de equipamentos de informática e dos sistemas de informação, de modo a simplificar e viabilizar as tarefas, aumentar o controle, a gestão e a produtividade do processo, além de reanálise e redimensionamento do sistema eletrônico em desenvolvimento.

6. Elaboração de nova metodologia para valoração do ressarcimento, com vistas à simplificação e transparência das cobranças e homogeneização de critérios.

7. Estudo preliminar do ressarcimento de autorizações de procedimentos ambulatoriais (Apac) para futura operacionalização.

8. Melhoria dos algoritmos de identificação de atendimentos passíveis de ressarcimento.

9. Consolidação e atualização de normativos.

10. Implementação do atendimento a operadoras de plano de saúde.

11. Organização dos processos de parcelamento e providências para o encaminhamento daqueles sem pagamento para a inscrição em Dívida Ativa.

12. Organização de arquivo e protocolo para tratamento do extenso volume de documentos.

Como consequência das ações implementadas, foram possíveis os seguintes resultados:

1. Retomada da rotina, a partir de maio de 2010, da identificação de beneficiários da saúde suplementar que utilizaram estruturas de atendimento
do SUS, através do batimento de arquivos (registros) de internações do Datasus com o sistema de identificação de beneficiários da ANS, que estava interrompida há um ano e nove meses.

2. Enviados às operadoras de plano de saúde, a partir de junho de 2010, seis arquivos de beneficiários identificados (ABI) contendo o total de 235.733 Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) feitas pelo SUS a beneficiários da saúde suplementar.

Obs : Em 2006, o Ministério da Saúde promoveu a descentralização do processamento das AIHs para estados e municípios, o que acarretou dificuldades de
consolidação das bases de dados até então enviadas rotineiramente à ANS. Isso afetou a rotina de batimentos dos arquivos entre Datasus e ANS. Veja valores correspondentes aos ABIs notificados nos últimos cinco anos:

Quadro Resumo dos ABIs de 5 Anos

Nota1 : No fim de 2010, dos seis ABIs notificados, quatro ainda estavam com
prazos para contestação em andamento.

Nota2 : Da notificação do ABI até a cobrança existe um grande fluxo de
trabalho, cujo prazo de finalização é bastante variável.

3. Redução do passivo de pendências de análise de AIH, como também
um incremento na produção, o que pode ser facilmente visualizado no
gráfico abaixo:

* Dados até 31 de janeiro de 2011

4. Maior efetividade da cobrança a partir da ampliação do percentual de
pagamento, em relação ao valor cobrado, ao longo da história do ressarcimento. Deve-se considerar que a maioria dos processos notificados
em 2010 ainda está em prazo de impugnação ou recurso.

5. Redução do lapso temporal do ressarcimento, que em dezembro de 2009
era de quase cinco anos de defasagem entre o atendimento feito pelo
SUS e sua cobrança à operadora de plano de saúde, para três anos em
dezembro de 2010. A meta para 2011 é a redução desse lapso temporal
para dois anos e regularização em 2012.

Cobrança do Ressarcimento ao SUS - panorama geral de 2006 a 2010

Apesar da mudança do diretor da unidade responsável pelo ressarcimento,
em outubro de 2010, o curso das providências não se alterou.

Não obstante a complexidade do processo e todas as dificuldades existentes, nota-se que os procedimentos relacionados ao Ressarcimento ao SUS, de governabilidade exclusiva da ANS, têm recebido a devida atenção e tratamento, permitindo os resultados positivos alcançados ao longo de 2010. O planejamento para 2011 prevê a continuidade das ações, objetivando resultados cada vez melhores, considerando as ações de todas as entidades que interferem no ressarcimento ao SUS, que não se resumem à ANS, seja por meio de articulações, pactuações ou trabalho conjunto.

Da mesma forma, a ANS persegue a concretização da extensão da cobrança do ressarcimento aos procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, o que demandará novas rotinas, sistemas e esforços de múltiplas equipes.

Por fim, continuamos discutindo a construção de alternativas mais efetivas ao processo atual, sem que haja perda do compromisso original de ressarcir ao SUS os atendimentos realizados a pacientes com cobertura do sistema de saúde suplementar, que é anseio da população e atribuição legal da ANS.