Reajuste de Honorários Médicos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem trabalhando continuamente na busca pelo entendimento entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sempre no intuito de salvaguardar o equilíbrio do mercado e garantir o atendimento com qualidade aos consumidores de planos de saúde.

As ações empreendidas pela ANS relacionadas a este tema, no entanto, vão além e compreendem:

- Normas sobre a obrigatoriedade de contratualização entre operadoras e prestadores de serviço em saúde, publicadas em 2003 e 2004, no caso dos médicos (RN nº71).

- Grupo de Trabalho sobre Honorários Médicos, com reuniões periódicas desde fevereiro de 2010, onde são debatidas alternativas de critérios objetivos de reajuste a serem adotados nos contratos entre operadoras e prestadores médicos e também critérios de hierarquização de procedimentos médicos por parte das operadoras.

- Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais, desde janeiro de 2010, que visa garantir a sustentabilidade do setor, mudando a lógica atual de remuneração atrelada ao maior consumo, principalmente de materiais e medicamentos.

- Programa de monitoramento da contratualização, iniciado em julho de 2010, que analisa, entre outras, a existência de regras claras e objetivas dos contratos entre operadoras e prestadores, principalmente quanto à forma e periodicidade dos reajustes.

- Programa de Incentivo à Qualificação dos Prestadores, cuja consulta pública encerrou em 30 de março de 2011, que busca a valorização dos prestadores de serviço em saúde, inclusive os médicos.

- Grupo de Trabalho, em andamento, sobre nova metodologia de cálculo do reajuste dos planos individuais e familiares, no qual a ANS propôs a avaliação da eficiência das operadoras por intermédio de uma matriz de insumo-produto onde uma das variáveis de insumo a ser analisada é o valor pago pelas consultas médicas.

- Programa de acreditação de operadoras, em fase de análise das contribuições feitas na consulta pública encerrada em 5 de janeiro de 2011, que possui uma dimensão inteira dedicada ao relacionamento das operadoras com sua rede, em especial com os médicos.

- Norma de plano de recuperação assistencial e direção técnica, em consulta pública até 8 de abril de 2011. A prática sistemática de não reajustar os prestadores de serviços, descumprindo regras contratuais estabelecidas, poderá ser considerada desvio administrativo grave sempre que tal fato constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

- Norma sobre a garantia de atendimento, em fase de análise das contribuições feitas na consulta pública encerrada em 4 de março de 2011. Vai estimular a contratação de um número maior de médicos para atendimento aos beneficiários dentro dos parâmetros de tempo definidos pela ANS.

- Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), criada em 2005, que facilita uma relação mais transparente e objetiva entre operadoras e prestadores.

A ANS vem, portanto, desenvolvendo ações regulatórias estruturantes, bem como atuando como facilitadora em diversos fóruns, na discussão de formas de revisão e atualização dos honorários médicos. Como exemplo, a participação nas discussões sobre o tema na Procuradoria Geral do Trabalho (PGT) junto com as entidades médicas, como a Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Federação Nacional dos Médicos (FENAM); com o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) e com as Secretarias de Direito Econômico (SDE) e de Acompanhamento Econômico (SEAE).

Quanto ao movimento proposto pelas entidades representativas dos médicos, a ANS reconhece a legitimidade destas na defesa por melhores condições de remuneração dos seus profissionais. Contudo, destaca a necessidade de que esses movimentos não prejudiquem o atendimento à população.

Outro aspecto a ser destacado é a heterogeneidade de comportamento das operadoras em relação à discussão de valores e reajustes dos honorários médicos. Estes têm sido influenciados por fatores como a localização geográfica, a relação entre oferta e demanda, a capacidade de organização e o poder de negociação das entidades representativas e a percepção da importância da valorização e motivação do médico, entre outros.

Se, por um lado, o monitoramento pró-ativo tem demonstrado a necessidade de fiscalização por parte da ANS para que as operadoras se adaptem às regras definidas na norma de contratualização (RN nº 71), por outro, constata-se que diversas operadoras já adotaram uma política de atualização dos honorários médicos através da negociação anual de reajuste. Isso, sem mencionar as cooperativas médicas, com as quais as próprias entidades representativas destes profissionais afirmam possuir uma relação diferenciada.

É importante salientar que as operadoras possuem a obrigação de oferecer a assistência médica contratada pelos seus beneficiários. Neste sentido, a ANS atuará para que esta obrigação de garantir o acesso do consumidor/beneficiário aos serviços por ele contratados seja cumprida.

Conheça mais detalhes das ações regulatórias da ANS em desenvolvimento:

Normas de Contratualização:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu, nos anos de 2003 e 2004, normas de contratualização das Operadoras com prestadores de serviços. A Resolução Normativa nº 42 estabeleceu as regras gerais dos contratos das operadoras com as entidades hospitalares. A Resolução Normativa nº 54 estabeleceu as regras gerais dos contratos das operadoras com clínicas e laboratórios. A Resolução Normativa nº 71 estabeleceu as regras gerais dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras e os profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.

As três resoluções são enfáticas ao determinar que os instrumentos jurídicos devem estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes.

Programa de Monitoramento da Contratualização:

Em julho de 2010 a ANS lançou o Programa de Monitoramento da Contratualização. Desde o início deste programa pró-ativo, já foram monitoradas operadoras de planos de saúde que, em conjunto, respondem a cerca de 12 milhões de beneficiários (20% do setor).

Além do Programa de Monitoramento, todas as denúncias de irregularidades nos instrumentos contratuais encaminhadas pelos médicos ou por suas representações são analisadas.

Caso os instrumentos jurídicos analisados não estejam de acordo com as normas de contratualização, as operadoras são representadas. O valor de cada infração por contrato inadequado é de R$ 35.000,00.

Grupo de Trabalho de Honorários Médicos:

Em fevereiro de 2010, foi instituído o Grupo de Trabalho de Honorários Médicos, com a participação das entidades representativas desses profissionais (AMB, CFM e FENAM) e entidades representativas das operadoras de planos de saúde: Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE), União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e Unimed do Brasil. O objetivo é que alternativas de critérios de reajuste dos honorários médicos (modelos) possam ser utilizadas como referência para os contratos e debater a adoção de critérios de hierarquização de procedimentos médicos como, por exemplo, portes da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) por parte das operadoras de saúde.

A razão de terem sido escolhidos esses dois temas decorre de: 1) Dificuldade de elaboração de critérios de reajustes claros e objetivos por parte das operadoras e prestadores; 2) Hierarquização. Verificamos que a não adoção pelo setor de critérios técnicos para a adequada precificação dos valores pagos pelos procedimentos médicos acabou gerando um desinteresse por parte de médicos de algumas especialidades em realizá-los. Por vezes, o valor pago por um procedimento não compensa, na visão das entidades médicas, a complexidade da tarefa executada. O resultado é que, a cada dia, procedimentos deixam de ser realizados, por escassez de oferta.

As negociações continuam, agora de forma a considerar as características peculiares, segundo tipo ou porte da operadora, por exemplo: cooperativas, autogestões, medicinas de grupo, ou operadoras de grande porte (Fenasaúde), o que tem se mostrado mais produtivo e, em alguns casos, já com apresentação e discussão de propostas concretas.

Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais:

Este grupo possui uma relação muito forte com o outro GT, pois ao longo dos últimos anos ocorreu uma defasagem da participação relativa dos honorários médicos em relação aos demais serviços e insumos de saúde pagos pelas operadoras. Observamos que as distorções existentes no modelo de remuneração dos hospitais, do qual os preços dos serviços hospitalares (diárias e taxas) estão dissociados de seus custos, fez com que a comercialização de medicamentos, materiais e OPME (órteses, próteses e materiais especiais) passassem a responder de forma mais expressiva pela receita desses estabelecimentos e pela participação nas despesas assistenciais totais das operadoras.

Este grupo de trabalho está avançando de forma satisfatória. Já foram estabelecidas diretrizes para remuneração dos hospitais na saúde suplementar. Atualmente estamos trabalhando no desenvolvimento de parâmetros de remuneração através de tabelas simplificadas.

A revisão do modelo de remuneração dos hospitais, restaurando os preços dos serviços com base nos seus custos de produção e gerando os incentivos adequados sobre o uso dos medicamentos, materiais e OPME, pode abrir espaço para a recomposição da participação relativa dos honorários médicos no total dos custos assistenciais das operadoras.

Programa de Incentivo à Qualificação dos Prestadores de Serviços:

A proposta do programa é valorizar os profissionais de saúde que possuem diferenciais de qualidade, dando ao beneficiário a possibilidade de escolher o prestador de serviços em função dos seus atributos de qualificação. Destacamos a especialização profissional e a acreditação de serviços como atributos a serem valorizados e divulgados pelas operadoras em seu material de rede.

Grupo Técnico do Novo Modelo de Reajuste:

Discute a metodologia de reajustes dos planos individuais pós-regulamentados com vistas à construção de um novo modelo para o setor. O modelo proposto deve ainda refletir com maior eficiência a variação dos custos na saúde suplementar e contemplar os esforços das operadoras de planos de saúde para melhoria da produtividade/qualidade/eficiência em suas atividades.

Está sendo debatida a construção de uma metodologia baseada no modelo de Fronteira de Eficiência de Produção.  Trata-se de uma metodologia que possibilita comparar a eficiência das operadoras, com base nos insumos utilizados e resultados alcançados. Por isso, uma das etapas do modelo é a construção de uma matriz de insumos e produtos. Dentre os insumos constantes na proposta inicial está o valor médio das consultas pago pela operadora.

Acreditação de Operadoras:

O objetivo é incentivar a melhoria continuada na qualidade assistencial oferecida pela saúde suplementar. É um processo voluntário de avaliação da adequação e eficiência dos serviços oferecidos pelas operadoras. No modelo proposto, há uma dimensão inteira (Dimensão 2) que trata da dinâmica da qualidade e desempenho da rede prestadora conveniada às operadoras. O objetivo da dimensão é estimular que as operadoras desenvolvam uma nova forma de relacionamento com sua rede ao investir em conhecimento e melhor remuneração.

Plano de Recuperação Assistencial e regime especial de Direção Técnica:

Sempre que detectadas anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a operadora deverá apresentar e documentar as medidas implementadas para solucionar tais anormalidades. Ou poderá apresentar um plano de recuperação assistencial que deverá especificar as medidas, projeções e metas a serem alcançadas para o equacionamento das anormalidades graves detectadas, com o acompanhado dos documentos comprobatórios. Caso nenhuma destas medidas apresentarem resultados poderá ser instaurada a Direção Técnica.

A prática sistemática de não reajustar os prestadores de serviços, descumprindo regras contratuais estabelecidas, poderá ser considerada desvio administrativo grave, sempre que tal fato constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

Garantia de atendimento dos beneficiários:

A proposta principal do normativo é oferecer equilíbrio na relação de consumo estabelecida pelo instrumento jurídico do plano de saúde, ao garantir que o beneficiário tenha acesso ao atendimento demandando, na forma do contratado. Pretende também estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem parte de sua área de cobertura.

A ANS acredita que esta proposta contribui para a valorização dos serviços profissionais de saúde, haja vista a necessidade das operadoras de oferecer condições contratuais adequadas para atraírem e manterem os prestadores em suas redes.

Padrão da Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS):

A ANS entende que a padronização pode trazer ganhos de qualidade para os beneficiários uma vez que o relacionamento das operadoras com seus prestadores torna-se mais transparente, claro e objetivo, inclusive no que tange à facilitação da negociação de valores de serviços e seus reajustes.