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Monitoramento do desempenho assistencial das operadoras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) monitora o desempenho assistencial das operadoras de planos de saúde com o objetivo de combater práticas que possam constituir risco à continuidade e à qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, através de diferentes ações.
Estas práticas incluem: dificuldade ou burocracia excessiva que dificulte o acesso do beneficiário à rede de prestadores; prazo para atendimento elevado; negativa de cobertura obrigatória de exames e internações; desinformação do beneficiário sobre seu plano e dimensionamento inadequado da rede assistencial, entre outras.
Ações de monitoramento:
1. Monitoramento Assistencial - com o objetivo de detectar a possível existência de risco assistencial para os beneficiários de planos de saúde, além de:
- avaliar a atuação das operadoras de planos de saúde em relação à assistência à saúde prestada aos beneficiários;
constatar anormalidades assistenciais;
- verificar se as exigências da ANS e os direitos dos beneficiários estão sendo respeitados.
Este monitoramento já completou um ano. Para cada operadora de planos de saúde são avaliados 20 indicadores em cinco dimensões: assistencial; estrutura e operação; atuarial; informação e reclamações.
Os resultados são divulgados trimestralmente e o risco assistencial de cada operadora de planos de saúde é classificado em vermelho (mais grave), amarelo, laranja e verde.
Em função do resultado obtido, a operadora pode:
- receber uma Visita Técnica com o objetivo de diagnosticar presencialmente as possíveis anormalidades apontadas no monitoramento;
- ser encaminhada para a Gerência de Direção Técnica onde poderá sofrer as medidas administrativas pertinentes a cada caso.
2. Acompanhamento e avalição da garantia de atendimento - com o objetivo de acompanhar se os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS estão sendo cumpridos e:
- garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou;
- estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores, adequando-os à demanda crescente de beneficiários.
Este monitoramento, realizado há seis meses, é contínuo. Os resultados obtidos avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras de planos de saúde e são divulgados trimestralmente. Também aqui as operadoras são classificas, recebendo notas de zero a quatro.
Em função do resultado obtido, a operadora de saúde pode, em casos de descumprimento reiterado:
- ter suspensa a comercialização de parte ou de todos os seus planos (produtos);
- ter decretado o regime especial de direção técnica,
- ter decretado o afastamento dos seus dirigentes.
Ressaltamos que estas ações não afastam as penalidades, como multas, aplicadas em função de cada descumprimento. Essas duas ações se complementam, enquanto uma avalia o risco assistencial da operadora de planos de saúde como um todo, a outra busca garantir o acesso dos beneficiários à rede assistencial de cada plano (produto) disponibilizado por estas.
As operadoras de planos de saúde devem ter bom desempenho nos dois monitoramentos. É possível a adoção de medidas administrativas diferentes em uma ou outra ação de forma independente, pois elas avaliam aspectos assistenciais complementares (ex: uma operadora de saúde pode estar classificada como Verde no monitoramento assistencial e ter alguns de seus planos com dificuldades de acesso e não cumprimento dos prazos estipulados, o que pode levar à suspensão de sua comercialização).
A ANS busca, com essa ações integradas, que as operadoras de planos de saúde garantam uma assistência qualificada e oportuna aos seus beneficiários.
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