Monitora TISS

1. Quando a nova versão do padrão será obrigatória?

A versão vigente do Padrão TISS, correspondente aos componentes de Comunicação e Conteúdo e Estrutura (versão 04.02.00), foi publicada em maio de 2025, com início de vigência em 01/06/2025 e fim de implantação em 30/11/2025. Não há previsão de lançamento de uma nova versão antes do fim de implantação da versão 04.02.

2. Qual é o prazo para utilização da versão 4.01.00 e 1.04.01?
3. Até qual versão do padrão TISS as operadoras estão autorizadas a receber dos prestadores atualmente?
4. É possível utilizar o Padrão TISS versão 4? Hoje o Padrão é 1.4. A partir de quando será obrigatória essa nova versão?

A versão 1.04.01 já se encontra obrigatória para as trocas de informação entre operadoras e a ANS desde o dia 01/03/2023, enquanto a versão 4.01.00, para troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, tinha o prazo para ser adotada até o final de 2024, quando a ANS estabeleceu seu uso obrigatório.

No momento, a versão vigente do Padrão TISS para uso entre operadoras e prestadores de serviços é a versão 04.02.00, correspondente aos componentes de Comunicação e Conteúdo e Estrutura. Essa versão foi publicada em maio de 2025, com início de vigência em 01/06/2025 e fim de implantação em 30/11/2025.

Ressaltamos que as operadoras devem sempre observar o disposto no Componente Organizacional do Padrão TISS, na versão vigente publicada no site da ANS (no momento da organização deste documento encontrava-se vigente a versão julho/2025), conforme abaixo destacado:

“309. No Componente de Representação de Conceitos em Saúde (TUSS), as datas de início de vigência e fim de implantação são estabelecidas para cada código TUSS.

315. As versões do Padrão TISS identificam os prazos referentes ao início da vigência, limite para implantação e de fim de vigência, de cada item do padrão TISS. (RN 501)
316. O prazo limite de implantação das atualizações do Padrão TISS não será inferior a três meses e não superior a doze meses após a o início da vigência da respectiva versão. (RN 501)”

A vigência do Componente de Comunicação deverá sempre ser observada no momento da troca de mensagens entre os agentes abrangidos pelo padrão. Sempre haverá no mínimo uma e no máximo duas versões do Componente de Comunicação vigentes em determinado momento de troca de informações entre os agentes e somente estas versões poderão ser utilizadas, conforme regra constante no Componente Organizacional do Padrão TISS disponível no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

1. Onde encontrar o manual da ANS para técnicas contábeis?

O Plano de Contas da ANS, incluindo o Manual Contábil (Capítulo 4), está no Anexo da RN nº 528, de 2022.

2. No caso da competência 2024, o valor TISS está maior que o DIOPS, como proceder com a correção? Já que estávamos enviando dados de eventos de outra Operadora?

A operadora deve enviar no TISS os atendimentos realizados em seus beneficiários, aqueles que tem contrato com a operadora, conforme disposto no Componente Organizacional do Padrão TISS. As correções dos dados do Padrão TISS enviados à ANS deve ser feita a qualquer tempo, independentemente, do prazo.

3. Como é feita a análise para Odontologia, que só envia uma vez ao ano o DIOPS?

O Relatório TISS x DIOPS é publicado mensalmente para as operadoras, na Central de Relatórios da ANS. As avaliações baseadas nesse Relatório levam em conta as regras de informação dos dados estabelecidas para as diferentes modalidades de operadoras e têm sido realizadas em periodicidade anual, considerando os valores informados no 4º trimestre do ano. O Relatório é utilizado de acordo com as regras de cada Coordenação gestora responsável. É importante lembrar que tanto o Programa de Monitoramento quanto o Programa de Qualificação consideram o período de envio anual para análise.

4. Como é feita a validação desse batimento TISSXDIOPS. Quais critérios a ANS utiliza para fazer a validação e comparação dessas informações?

O Relatório TISS x DIOPS é publicado mensalmente para as operadoras, na Central de Relatórios da ANS, trazendo a comparação entre os valores do TISS e do DIOPS. A validação diz respeito às informações enviadas pelas operadoras e incorporadas na ANS, tanto no Banco de dados do Padrão TISS - Valor Informado, quanto no DIOPS - despesas assistenciais.

O indicador Razão de Completude TISS x DIOPS do IDSS expressa a relação entre o Valor Informado no envio de dados do Padrão TISS (Numerador) e o Total da Despesa Assistencial do DIOPS (Denominador), incorporados nos bancos de dados respectivos, no período de cada ano do exercício.

5. A conferência do Batimento TISS X DIOPS é feita pelo valor total ou chega no nível das contas?

Trata-se da relação do total do Valor Informado no envio de dados do Padrão TISS e do Total da Despesa Assistencial informada no DIOPS incorporados nos bancos de dados respectivos, no período de cada ano do exercício. Consulte a Ficha Técnica do Indicador Razão TISS do Programa de Qualificação de Operadoras da ANS.

6. Existe ferramenta para comparar TISS x DIOPS?

Sim, a comparação é apresentada no Relatório de Batimento TISS x DIOPS disponível para as operadoras no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS.

7. Qual a data de geração mensal do relatório TISS x DIOPS?

No Relatório de Batimento TISS x DIOPS é disponibilizada a data de geração. O Relatório está disponível para as operadoras no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) em Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS.

8. Qual o link para baixar o relatório TISS X DIOPS?

O Relatório de Batimento TISS x DIOPS está disponível para as operadoras no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS.

9. O Relatório na Central de Relatórios de batimento TISS x DIOPS só tem informação até 2023. Este relatório será atualizado para melhor acompanhamento?

A atualização do Relatório de Batimento TISS x DIOPS é feita mensalmente, com publicação do mesmo para consulta das operadoras no site da ANS, na Central de Relatórios.  Já o Relatório de Batimento TISS x DIOPS - IDSS, é gerado anualmente, a partir da mesma base de dados utilizada para o cálculo dos indicadores do IDSS. Neste caso, o último Relatório publicado traz os dados do ano-base 2023. O Relatório de Batimento TISS x DIOPS - IDSS do ano-base 2024 será publicado juntamente com os documentos relativos ao ano-base em avaliação no Programa de Qualificação das Operadoras - PQO. Importante reiterar que o Relatório apresenta a data de geração.

10. O DIOPS do 2º Trimestre foi encaminhado dia 15/08/2025, qual a periodicidade para a ANS disponibilizar esses dados no relatório Batimento TISS X DIOPS?

A atualização do Relatório de Batimento TISS x DIOPS é feita mensalmente, com publicação do mesmo para consulta das operadoras no site da ANS, na Central de Relatórios. A data de geração consta no Relatório, e ele reflete os dados incorporados tanto no banco de dados do Padrão TISS quanto no banco de dados do DIOPS, no momento de sua geração. O Relatório é gerado sempre após o processamento de todos os dados do Padrão TISS recebidos até a data limite mensal de envio - dia 25 do mês.

11. E no caso do plano de saúde dos colaboradores? Este plano é contabilizado no grupo de contas 46, como despesas administrativas, por não haver receita de contraprestação, e esta conta não é utilizada para o cálculo do índice de completude TISS x DIOPS, porém estes mesmos beneficiários são informados no TISS. Com isso, o TISS e DIOPS não atinge o índice, pois no TISS é enviado e no DIOPS cai na conta que não é considerada no cálculo. Como ficaria isso?

Em relação ao registro da operação para fins do DIOPS, de acordo com o manual contábil, capítulo IV da RN 528/12, temos duas situações possíveis de ocorrer: 1) quando a operadora contribui para o plano dos colaboradores, esse valor é alocado em despesas administrativas e todos os valores de atendimentos decorrentes da cobertura contratual do plano de saúde devem ser alocados como despesas com eventos. 2) quando a operadora oferece aos colaboradores cobertura de eventos assistenciais de forma integral, os valores relacionados aos eventos ocorridos serão registrados em sua totalidade como despesas administrativas. Em relação ao TISS, nas duas possibilidades previstas, esses colaboradores e respectivos eventos ocorridos devem ser informados obrigatoriamente. Sendo que na situação 2, há de fato, uma diferença residual no batimento TISS x DIOPS, que não deve afetar significativamente o resultado da completude informada pela operadora.

12. No caso das Operadoras que enviam DIOPS Anual (4º trimestre), o relatório de batimento aponta alguma ressalva?

O Relatório TISS x DIOPS é publicado mensalmente para as operadoras, na Central de Relatórios da ANS. As avaliações baseadas nesse Relatório, como o Programa de Monitoramento do Padrão TISS e o IDSS do Programa de Qualificação Operadoras, levam em conta as regras de informação dos dados estabelecidas para as diferentes modalidades de operadoras e têm sido realizadas em periodicidade anual, considerando os valores informados no ano base de avaliação.

13. E o intercâmbio eventual ou cedido que passa pela Rede Própria sofre o rateio e a conta contábil é direcionada 442, como fica essa situação?

No caso do intercâmbio eventual, conforme disposto no item 6.1 do Capítulo IV - Manual Contábil do Plano de Contas da ANS (Anexo da RN nº 528/2022), se a operadora que prestar o atendimento utilizar sua própria rede, que opere no mesmo CNPJ que a operadora, deverá considerar a operação como atendimento a outras operadoras e não como intercâmbio, devendo registrar a operação de acordo com o item 4 desse manual. No caso de atendimento por corresponsabilidade assumida, o valor do custo do atendimento apurado por rateio, conforme orientações constantes no referido item 4 do Capítulo IV - Manual Contábil, deve ser registrado no grupo 4115, na conta referente a Corresponsabilidade Assumida. Se a corresponsabilidade foi assumida em preço pós-estabelecido, ou seja, a operadora prestadora cobra à operadora de origem do beneficiário o custo dos atendimentos ocorridos, o valor cobrado da operadora de origem deve ser registrado na subconta Recuperação por Reembolso do Contratante da citada conta Corresponsabilidade Assumida. Sob ótica da informação ao TISS, essa despesa refere-se à prestação de serviços assistenciais para outra operadora. Nesse caso, a operadora 1 presta o serviço assistencial para os beneficiários da operadora 2. Então, apenas a operadora 2 deve informar esses beneficiários no TISS, e, deve realizar o registro contábil dos eventos indenizáveis na data em que eles efetivamente ocorreram.

14. Existe alguma ferramenta ou procedimento disponibilizado pela ANS que permita simular o envio do DIOPS antes da transmissão oficial?

Não. A operadora deve enviar o DIOPS de acordo com os padrões e prazos estabelecidos normativamente pela RN nº 527/2022, podendo atualizar a informação contábil, em caso de necessidade.

15. A Contabilidade apresenta o valor do Capitation, ou seja, valor per capita. Com isso, o valor TISS x DIOPS não é compatível.

Neste caso, os valores devem ser compatíveis, uma vez que cada um dos sistemas permite a informação desse tipo de dado. Os eventos pagos na modalidade de Capitation, ou seja, quando os prestadores recebem um valor fixo por pessoa coberta, o qual remunera os serviços de saúde disponibilizados, incluindo todos os gastos (honorários, diárias, taxas, materiais e medicamentos) devem ser contabilizados na conta contábil 4112 e reportados ao TISS, assim como os respectivos beneficiários relacionados a esses eventos também. Consulte as regras gerais constantes no item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS”, no Componente Organizacional do Padrão TISS, na versão vigente no momento do envio.

16. No quadro de batimento obtido no site da ANS, o valor do DIOPS apresentado, não está batendo com o DIOPS enviado pela Operadora, como podemos obter a razão das contas atualizada?

Os valores apresentados pelas variáveis do Valor TISS e do Valor DIOPS no Batimento TISS X DIOPS representam os valores incorporados aos seus bancos de dados na ANS. Reitera-se que as contas do DIOPS consideradas para essa comparação constam na ficha técnica no Indicador Razão de Completude, do IDSS, que pode ser consultada no site da ANS. Por exemplo, caso ocorra retificação do DIOPS após a data de corte do batimento TISS X DIOPS, para fins do IDSS do Programa de Qualificação Operadoras (30/04), a diferença permanecerá.

17. Guias rejeitadas no TISS devem ser consideradas no DIOPS?

Somente os dados incorporados aos bancos de dados serão considerados para fins do cálculo do indicador TISS x DIOPS. Guias rejeitadas não são consideradas, devendo a operadora corrigir os erros apontados no processamento e reenviar os lançamentos com vistas à sua incorporação. Caso contrário, o resultado do indicador, certamente, ficará comprometido interferindo, negativamente, no desempenho do PQO.

18. Após quanto tempo do envio do DIOPS do trimestre seus dados são carregados para o Relatório de batimento TISS X DIOPS?

A partir da próxima atualização do Batimento TISS X DIOPS. O relatório é atualizado mensalmente e divulgado no início de cada mês.

19. Referente ao envio de guias de monitoramento relacionado aos contratos no conceito de autogestão feita pelo RH da nossa operadora, uma vez que o custo dela, conforme informação do DIOPE, deve ser registrado em uma conta não relacionada a custos assistenciais. Isso pode impactar na completude TISS x DIOPS?

Todas as operadoras de planos de saúde, incluindo as de autogestão por RH, são obrigadas a enviar os dados do Padrão TISS à ANS. O Padrão TISS é um requisito obrigatório para a troca de informações de saúde entre todos os agentes do setor.  No que diz respeito ao Programa de Qualificação de Operadoras da ANS - PQO,   o  Cálculo do indicador 4.3 - Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS X DIOPS) (Qualidade da Informação em Saúde Enviada para a ANS) não é aplicável ao grupo de operadoras da modalidade de Autogestão que operam por meio de seu departamento de Recursos Humanos, uma vez que não têm a obrigação do envio da parte econômico-financeira do DIOPS anualmente, como estabelece o parágrafo segundo do artigo oitavo da Resolução Normativa nº 527, de 29 de abril de 2022:

• 2º As autogestões que operam por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado ficam dispensadas do cumprimento do disposto no § 1º.

Os dados considerados para o cálculo do indicador TISS X DIOPS constam na respectiva ficha técnica disponível no site da ANS.

20. De que forma a operadora poderá obter a informação analítica do resultado demonstrado no relatório "Batimento TISS x DIOPS", que é disponibilizado à operadora pela ANS?

O Relatório de Batimento TISS x DIOPS está disponível para as operadoras no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS. O Relatório é um instrumento para a operadora monitorar o seu desempenho no envio obrigatório dos dados do Padrão TISS para a ANS. Para isso, basta calcular a relação entre o Total do Valor Informado no TISS e o Total da despesa assistencial informada no DIOPS. Essa relação, idealmente, deve estar próxima de um. A operadora deve buscar esse resultado sob o ponto de vista do Padrão TISS para alcançar a sua completude quanto ao envio obrigatório de dados do Padrão TISS à ANS.

Os dados considerados para o cálculo do indicador TISS x DIOPS constam na respectiva ficha técnica disponível no site da ANS.

O Relatório TISS x DIOPS é publicado mensalmente para as operadoras, na Central de Relatórios da ANS.

21. Quando a completude dos dados TISS X DIOPS está menor que 10% no item eventos, mas está superior em relação as glosas, o que é considerado?
22. Enviamos os dados para a ANS no DIOPS, no TISS e no monitoramento da despesa e da glosa, mas a ANS só considera no batimento a despesa e desconsidera as glosas. Por que os valores de glosas são publicados?

Os valores de glosas não são considerados para fins do cálculo da completude TISS x DIOPS.

Os dados considerados para o cálculo do indicador TISS x DIOPS constam na respectiva ficha técnica disponível no site da ANS.

Os valores de glosas são publicados para controle da operadora, uma vez que existe um indicador no Programa de Qualificação de Operadoras da ANS - PQO que considera as glosas.

23. Onde esse relatório fica disponibilizado, o comparativo do TISS x DIOPS, depois de validado pela ANS?

O Relatório de Batimento TISS x DIOPS está disponível para as operadoras no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS, de acesso exclusivo das operadoras no site da ANS.

24. As operadoras conseguem ter acesso ao resultado da completude TISS X DIOPS 2024?

A operadora pode acessar o Relatório de “Batimento TISS X DIOPS”, disponível na Central de Relatórios, no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) em Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e Consultas/Central de Relatórios/TISS, de acesso exclusivo das operadoras no site da ANS. Esse Relatório é atualizado mensalmente pela Agência. Para constatar o resultado da completude de 2024, considere o quarto trimestre do relatório. Anualmente, a ANS publica o Relatório de Batimento TISS x DIOPS - IDSS, gerado na mesma base de dados utilizada para o cálculo dos indicadores do IDSS, do ano-base em avaliação. A atualização desse Relatório específico é feita juntamente com a publicação dos documentos do IDSS.

Mas, é importante reiterar que a ANS publica, mensalmente na Central de Relatórios, o Relatório de Batimento TISS x DIOPS, para que as operadoras possam efetuar seu próprio monitoramento relativo à completude dos dados. Caso haja qualquer inconsistência nas informações, as operadoras devem avaliar os lançamentos rejeitados, constantes nos arquivos de retorno do processamento, para verificar os erros apontados nos mesmos, efetuar as devidas correções e reenviar seus dados, a fim de garantir o cumprimento da obrigação prevista na Resolução Normativa nº 501/2022, que estabelece o Padrão TISS.

Se a operadora mantiver a rotina de envio de seus dados de forma adequada, com a qualidade necessária ao cumprimento das regras do Padrão TISS, possibilitando sua imediata incorporação à base de dados da ANS, espera-se que obtenha um resultado positivo no desempenho apurado nas avaliações de qualidade realizadas pela Agência, particularmente no IDSS, cuja apuração é anual.

A garantia da completude significa o cumprimento da obrigação prevista na Resolução Normativa nº 501/2022.

25. Numa eventual constatação de diferença seja do TISS ou do DIOPS a retificação é passível até quando? Seja para retificar o DIOPS seja para retificar o TISS (simultaneamente ou um dos dois).

A retificação, tanto do Padrão TISS quanto do DIOPS, deve ser feita a qualquer tempo, independente do prazo. No entanto, para fins de cálculo dos indicadores do IDSS do Programa de Qualificação Operadoras, serão considerados os dados incorporados aos bancos de dados da ANS até a data de corte (30/4).

26. Nosso relatório do batimento TISS x DIOPS ano-base 2024 não está atualizado no 4º Trimestre com o valor de despesa do DIOPS de acordo com os arquivos enviados e processados pela agência. Ao questionarmos em Maio/2025 alegaram que estava em análise da área técnica. Até o momento permanece da mesma maneira. Tem previsão para essa correção? Se não for alterado não atingiremos o percentual exigido para o batimento.

O Relatório TISS X DIOPS é atualizado mensalmente, refletindo as informações enviadas pelas operadoras e incorporadas às bases de dados da ANS. As operadoras devem enviar as informações devidas a qualquer tempo. Incorporadas na ANS, passam a fazer parte do Relatório de Batimento TISS X DIOPS na atualização seguinte. 

Presume-se que houve a retificação do DIOPS após a data de corte do batimento TISS X DIOPS. Nesse caso, a diferença permanecerá.

Vale ressaltar que as dúvidas recebidas por meio das plataformas oficiais sobre o batimento TISS x DIOPS foram devidamente respondidas.

27. É correto pensar que a completude TISS x DIOPS exigida e acompanhada doravante com este nível de qualidade, pode extinguir a PEONA no médio prazo?

A PEONA será extinta (valor zero) se todos os eventos forem avisados e reconhecidos como despesa (grupo 411) no mesmo mês dos respectivos atendimentos.

28. Hoje a operadora possui por exemplo 1.000 vidas de contratos próprios, porém possui 13.000 vidas recebidas em compartilhamento de risco em pré pagamento. Conforme resolução, devemos enviar apenas neste exemplo as 1.000 vidas do contrato próprio no Envido de dados para ANS. No DIOPS é informado toda a Despesa dos beneficiários, ou seja, das 14.000 vidas. Com isso, na Completude TISS x DIOPS (ANS) teremos despesas das 1.000 vidas x despesas 14.000. Como devemos fazer para tratar esta situação?
29. Se as vidas em compartilhamento de risco entram na conta 3117, e não posso enviá-los na TISS nunca iremos chegar no 90%. Como devemos ajustar para conseguirmos chegar nos 90%?

Devem ser enviadas à ANS no Padrão TISS as informações dos atendimentos realizados em beneficiários que detém contrato com a operadora. Ao elaborar o Relatório de Batimento TISS X DIOPS, a GPIND/DIDES considera os dados do Valor Informado no TISS e da Despesa assistencial no DIOPS desses beneficiários. Dessa forma, a relação entre essas variáveis, em tese, reflete a lógica estabelecida na sua criação. Na prática, apresenta o resultado obtido em função do que foi enviado pela operadora e incorporado às bases de dados correspondentes da ANS.

A operadora deve avaliar se está informando corretamente os dados, de acordo com as regras do Padrão TISS e do DIOPS, para não haver divergências na avaliação de completude.

O comparativo entre os dados está ajustado para refletir as informações de acordo com as regras. A Operadora pode consultar as contas consideradas na avaliação na descrição de numerador e denominador constantes na ficha técnica do indicador Razão TISS.

Em síntese, a despesa relativa ao serviço assistencial deve ser informada no TISS pela operadora de origem do beneficiário, ou seja, a que detém o vínculo com ele e não pela operadora que prestou o serviço assistencial. As despesas geradas pela prestadora do serviço assistencial em corresponsabilidade assumida, neste caso, não devem ser consideradas para fins de batimento TISS x DIOPS.

30. No âmbito da alocação das despesas com eventos judiciais não cobertos serem contabilizados no grupo de despesas operacionais e não no grupo de eventos avisados conforme orientação da ANS, como eles devem ser tratados nesta completude TISS x DIOPS? Eles deverão ser excluídos uma vez que, não estão no grupo de eventos avisados?

Atendimentos oriundos de decisão judicial devem ser informados no TISS como despesa assistencial. Caso o prestador não faça parte da rede da operadora, deve ser usada a origem de guia igual a 5 (prestador eventual).

Dessa forma, é importante que a operadora envie os dados do TISS e do DIOPS de acordo com as regras vigentes.

31. Para a contabilidade/DIOPS, nas contas dos recursos próprios, sofrem ajuste do valor conforme o custo da rede própria, no TISS tem que considerar esse valor de ajuste?

Se a pergunta estiver se referindo ao rateio da prestação de serviços assistenciais em rede hospitalar própria, informa-se que a operadora deve seguir as orientações constantes do capítulo IV – Manual Contábil das Operações do Mercado de Saúde Suplementar MANUAL CONTÁBIL DAS OPERAÇÕES DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR anexo IV da Resolução Normativa - RN Nº 528, DE 29 DE ABRIL DE 2022. Ajustes contábeis decorrentes da utilização do procedimento de rateio da prestação de serviços assistenciais em rede hospitalar própria devem ser registrados de acordo com o que prevê o tópico “Critérios de Rateio” desse Manual e devem também estar refletidos no TISS, de acordo com as regras do Componente Organizacional do Padrão.

32. Existe uma opção de contabilizar a glosa pelo valor líquido, e por este motivo os valores não irão ter compatibilidade.

Não existe possibilidade de contabilização de glosas pelo valor líquido. O Plano de Contas Padrão não dispõe de conta contábil específica para glosas líquidas. Portanto, eventos indenizáveis e glosas possuem suas próprias contas contábeis, sendo que as glosas são originariamente redutoras de eventos indenizáveis.

33. No painel financeiro da ANS há uma demonstração sobre formas de pagamento. Minha operadora não consta percentual de pacotes, porém há relevante volume neste modelo. Há relação deste painel com o Monitoramento TISS?

Esta situação pode ser uma consequência da diferença de conceitos de pacote no TISS e no DIOPS. No TISS, a mesma conta pode ter pacotes e procedimentos ou itens assistenciais isolados, fora do pacote. No DIOPS, devem ser classificadas na conta 4114 apenas as contas médicas ou odontológicas exclusivamente de pacotes. A diferença entre o demonstrado no painel financeiro e o informado no TISS também depende de como a operadora está contabilizando. Isso pode ser apurado pela própria operadora.

34. Cumprimento do prazo de envio do TISS é somente arquivo processado integralmente? Ou quando não tiver êxito, a correção fica a qualquer tempo até corte do IDSS? E se o erro de processado parcialmente não for erro da operadora, mas algum "bug" seja da operadora ou da ANS o que é considerado como prazo cumprido? ficou claro para nós a questão da completude, questiono a questão de cumprimento de prazo de envio? Arquivo processado parcialmente pode ser retificado a qualquer tempo?

Arquivos processados contemplam em seu interior todos os lançamentos incorporados ao banco de dados do Padrão TISS.

Os arquivos processados parcialmente contemplam parte de seus lançamentos incorporados ao banco de dados, parte deles rejeitados por erro. Da mesma forma, em arquivos rejeitados seus lançamentos foram enviados com erro.

Os lançamentos com erro podem ser corrigidos e enviados até o prazo, de preferência, ou devem ser enviados a qualquer tempo, ainda que fora do prazo. Os lançamentos com erros em arquivos enviados são sempre de responsabilidade da operadora. Lançamentos corrigidos enviados após a data de corte do PQO (30/04) serão incorporados ao banco de dados do Padrão TISS, no entanto não serão considerados para o cálculo de indicadores do IDSS.  Mas, são considerados na avaliação de completude de rotina e na avaliação quanto ao cumprimento da obrigação de envio dos dados do Padrão TISS para a ANS, estabelecida na Resolução Normativa nº 501/2022.

35. Qual é o percentual aceito para avaliação do cumprimento da completude TISS X DIOPS?

A pontuação a ser considerada encontra-se detalhada na ficha técnica do Indicador de Completude TISS x DIOPS.

As informações gerais sobre os indicadores do Programa de Qualificação podem ser consultadas no site da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans).

1. Pagamento por hora ou pacote com valor fixo por beneficiário atendido no mês, independentemente da quantidade de sessões, consiste em valor pré-estabelecido? Porque o valor varia todos os meses.

O conceito de valor preestabelecido corresponde a um contrato que prevê um valor fixo que independe do número de atendimentos. Pode ser estabelecido para uma quantidade fixa de beneficiários ou de procedimentos. Se "o valor varia todos os meses", não se trata de valor preestabelecido.

2. Poderia falar um pouco sobre o fluxo de envio de informações quando a operadora possui rede própria e o valor do procedimento se dá por rateio de custo.

Essas questões estão descritas nos seguintes Componentes do Padrão TISS:

• Componente Organizacional – item “Escopo”; item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS”, regra 219 e exemplos constantes na página 81 do Componente (versão setembro/2025);
• Componente de Conteúdo e Estrutura e
• Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

Esses Componentes estão disponíveis no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

3. No documento "PadroTISS_ComponenteOrganizacional_202507.pdf" página 62, existe o seguinte trecho: "A operadora não deve fazer rateio do valor da cobertura contratada na competência entre os eventos de atenção à saúde reconhecidos. Se não houver valor de complementação ou bonificação para algum procedimento específico, os valores dos blocos “Informações do evento/guia” e “Informações dos procedimentos e itens assistenciais” devem ser preenchidos com ZERO."
   

3a) Nesse caso, os atendimentos referentes ao contrato do CAPITATION devem ser enviados todos os campos relacionados a "valores em reais" ZERADO? Obs.: atualmente os campos são esses: campo 050 - Valor informado da guia, campo 058 - Valor total de glosa e o campo 071 - Valor informado de procedimentos ou itens assistenciais.

3b) Quando o contrato de CAPITATION for pago, devo enviar algum registro referente às guias? Se sim, os campos referentes a VALORES PAGOS seriam enviados ZERADOS e preencheríamos apenas o campo de DATA DE PAGAMENTO da guia? Obs.: os campos referente a valores pago são: campo 033 - Data do pagamento, campo 052 - Valor total pago de procedimentos, campo 053 - Valor total pago de diárias, campo 054 - Valor total pago de taxas e aluguéis, campo 055 - Valor total pago de materiais, campo 056 - Valor total pago de OPME, campo 057 - Valor total pago de medicamentos, Campo 059 - Valor total pago, campo 060 - Valor total pago diretamente aos fornecedores, campo 061 - Valor total pago em tabela própria da operadora, campo 072 - Quantidade paga de procedimentos ou itens assistenciais, campo 073 - Valor pago ao prestador executante ou reembolsado ao beneficiário e o campo 074 - Valor pago diretamente ao fornecedor.

3c) Para os valores da guia referente a CAPITATION, na informação referente ao MODELO DE REMUNERAÇÃO da guia, enviamos a informação "04 - Capitation (captação)" com o valor ZERADO? Obs.: Os campos referentes ao modelo de remuneração são: campo 122 - Modelo de remuneração e campo 128 - Valor informado do modelo de remuneração.

3d) Ainda no documento e página citados mais acima, existe o trecho: "A vinculação entre o bloco “Informações de contratação por valor preestabelecido” e os eventos de atenção à saúde informados nos demais blocos se dá pelo campo “Identificador de contratação por valor preestabelecido”.

Esse IDENTIFICADOR pode ser gerado e controlado internamente pelo sistema? Ou é necessário que esta informação tenha referência a alguma informação do contrato de CAPITATION junto ao prestador? Obs.: os campos referentes ao identificador são: campo 093 - Identificador de contratação por valor preestabelecido e campo 082 - Identificador de contratação por valor preestabelecido.

3e) Qual o valor a publicar no TISS sobre a despesa assistencial do Capitation? Minha despesa no DIOPS é contabilizada considerando o valor do evento por tabela prefinida e ajuste mensal pelo % do contrato do Capitation fazendo um lançamento exclusivo de outras recuperações. Então, iremos publicar o valor líquido (despesa menos outras recuperações).

No que diz respeito ao Padrão TISS, as operadoras devem considerar as regras constantes no Componente Organizacional, nos seguintes itens:

• (I) Modelos de remuneração entre operadoras e prestadores, relativos aos eventos de atenção à saúde, onde estão descritos os conceitos básicos dos modelos considerados pela ANS, de acordo com o Guia Para Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor/ANS/2019;
• (II) Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS, no qual são descritas as regras para envio dos dados, de acordo com os modelos acima referidos, inclusive. O trecho referido na pergunta encontra-se na regra relativa à Contratação de prestador ou outra operadora por valor preestabelecido, cujas orientações se aplicam à informação dos contratos por Capitation:
• Refere-se às situações em que o valor contratado independe da realização de eventos. Corresponde, por exemplo, aos modelos de remuneração Pagamento por orçamentação global e Capitation.
• Corresponde também à contratação de outra operadora por valor preestabelecido.
• Cada contratação por valor preestabelecido entre a operadora e um prestador ou outra operadora deve ter um número que a identifique durante toda a vigência do contrato.
• (I) Regras para informação dos eventos/guias de atendimento: nesse item, considerar a seguinte regra:
• No primeiro envio dos dados para a ANS, devem ser incluídas todas as informações que caracterizaram o atendimento (códigos CID, número da Declaração de Nascido Vivo e da Declaração de Óbito, código de tabela, código do grupo de procedimentos ou dos procedimentos, código do dente, região da boca e face do dente, identificador de contratação por valor preestabelecido, registro da operadora intermediária, tipo de atendimento por operadora intermediária, CBO do profissional executante, número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário, Número da Guia de Solicitação de Internação).
• No primeiro envio das informações para a ANS, devem ser incluídos todos os procedimentos e itens assistenciais que compõem a conta, independente de terem sido pagos ou não. A partir do segundo lançamento só podem constar procedimentos ou itens assistenciais que sofreram alteração em relação ao envio inicial.
• (I) Regras para informação de contratação por valor preestabelecido e exemplos constantes no Componente.

Os campos a serem preenchidos e as respectivas condições de preenchimento constam do Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS, devendo sempre ser observada a versão vigente no momento do envio dos dados para a ANS.

Quanto ao DIOPS, as despesas assistenciais são contabilizadas de forma segregada das eventuais recuperações que não ocorrem pelo seu valor líquido. O contrário seria considerado uma irregularidade contábil. 

1. Sobre o encaminhamento dos Pacotes de parto, sobre informar o código TUSS. Pode explicar mais sobre essa informação? Complementar com o TUSS.

Essas questões estão descritas nos seguintes Componentes do Padrão TISS:

(1) Componente Organizacional - item “Tabela própria da operadora”, em especial regras 111; 114; item “Modelos de remuneração entre operadoras e prestadores, relativos aos eventos de atenção à saúde”, consulte as regras 214; 215; 215.2; item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS”, regra 216.

Considere também os exemplos constantes nesse mesmo Componente, nas páginas 80 e 81.

(2) Componente de Conteúdo e Estrutura e

(3) Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

Os Componentes podem ser consultados no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

2. Qual o caminho no site para a acessar a tabela 64?

Acessar o site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) e seguir o caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente) e então baixar o arquivo “Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar)”, onde encontrará a pasta com arquivo zip da “TUSS 64 - Envio de dados para a ANS”.

1. Na competência 04/2025 houve um erro no retorno do arquivo por parte da ANS, que sinalizou o arquivo com a versão 1.05.00 (que ainda não estava vigente). Em contato com o suporte da ANS, por chamado, fui orientando a solicitar o envio do arquivo de retorno na versão 1.04.01, o que fiz, mas não consegui que me enviassem até hoje o arquivo. Tem algum contato direto que me envie esse arquivo ou outra forma?

O sistema foi alterado para informar, no arquivo de retorno, a versão informada no arquivo enviado. Entretanto, os arquivos de retorno enviados antes da alteração não serão reenviados pela ANS.

2. Onde podemos encontrar essa tabela de erro?

Acessar o site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) e seguir o caminho para fazer o download da Tabela de erros no envio para a ANS: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS – Tabelas Relacionadas/Tabela de erros no envio para a ANS (arquivo .xlsx).

3. Tem algum manual onde é possível visualizar a explicação sobre os erros quando há a incorporação parcial? Alguns erros, como "CPF/CNPJ inválido", não procedem na conta. Digo isso após verificar todas as pessoas envolvidas na guia como médicos, participantes, prestadores e beneficiário. "Versão do padrão inválida" também ocorre às vezes e a conta está na versão atual.

Consulte a ‘Tabela de erros no envio para a ANS’ no site da Agência (www.gov.br/ans/pt-br) e siga o caminho para fazer o download: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS – Tabelas Relacionadas/Tabela de erros no envio para a ANS (arquivo .xlsx).

Nessa Tabela, constam os códigos de erros, relacionados a cada campo onde podem ocorrer e as críticas que foram aplicadas em cada um. A operadora deve verificar no arquivo de retorno qual o código do erro e do campo onde o mesmo foi indicado pelo sistema. O arquivo de retorno permite avaliar as críticas constantes na Tabela de erros, de acordo com as regras de preenchimento do campo constantes no Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS. Dessa forma, é possível identificar a causa dos erros, efetuar as correções devidas e reenviar os lançamentos com vistas a novo processamento e incorporação.         

Além de consultar a ‘Tabela de erros no envio para a ANS’, consulte também o componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS, filtrando por CPF/CNPJ, no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

4. Caso a tabela de erros não instrua como proceder, qual ação tomar? Por exemplo, na maioria das vezes não faz sentido e não sabemos como proceder porque "visivelmente" não há erro.

 A ‘Tabela de erros no envio para a ANS’ contempla todos os erros possíveis no envio das mensagens (em xml). Nessa Tabela, constam as críticas aplicadas aos campos e que, em situações que a informação enviada está em desacordo com as regras constantes nos Componentes do Padrão TISS, causa a rejeição do dado. Consulte a ‘Tabela de erros no envio para a ANS’ no site da Agência (www.gov.br/ans/pt-br) e siga o caminho para fazer o download: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS – Tabelas Relacionadas/Tabela de erros no envio para a ANS (arquivo .xlsx).

Outros erros podem ocorrer como, por exemplo, o nome do arquivo. Assim, a Operadora também deve considerar as regras constantes nos Componentes Organizacional e de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS, disponíveis no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente), em conjunto com as informações constantes na Tabela de erros. Caso tais regras tenham sido descumpridas nas informações enviadas, ao serem aplicadas as críticas do sistema, o lançamento ou o arquivo serão rejeitados.

5. Se a operadora realiza ajustes positivos ou negativos no pagamento da rede, esse ajuste deveria estar obrigatoriamente relacionado com uma guia/evento enviando anteriormente?

Sim. Ajustes só podem ser feitos em lançamentos já enviados.

6. O único erro que temos tido é: TIPO DE ATIVIDADE ECONOMICA DO CNPJ NÃO É APTO PARA INTERNAÇÃO. Nesse caso, trata-se do prestador e não sabemos como corrigir, pois deveria ser algo a ser corrigido por eles.

Esse tipo de erro deve ser sanado em conversa com o prestador, pois sua atividade econômica registrada junto ao sistema específico deve ser compatível com o atendimento que está sendo prestado, no caso, de internação.

7. O tipo de atendimento será consulta e o Regime de Atendimento será "Pronto-Socorro". Esse tipo de atendimento não está na tabela domínio da versão atual, mas a ANS rejeita.

A Tabela 50 traz os códigos de tipos de atendimento. A Tabela 76 traz os códigos para o Regime de Atendimento. Em ambas constam o tipo e regime citados na pergunta – consulta pronto socorro, respectivamente. Ambas constam na TUSS Demais Terminologias, na versão vigente.

Consulte o Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS) do Padrão TISS no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente) e, nos arquivos de retorno, o código do erro e o campo onde ele está sendo indicado. Além disso, consulte a Tabela de erros no envio para a ANS, a fim de identificar as críticas que motivaram a rejeição do lançamento. Consulte-a no site da Agência(www.gov.br/ans/pt-br) e siga o caminho para fazer o download: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS – Tabelas Relacionadas/Tabela de erros no envio para a ANS (arquivo .xlsx).

8. Às vezes acontece de voltar o erro 1801 para um procedimento da SIMPRO ou BRASINDICE, mas quando é verificado ele está ativo. Por que isso acontece?

De acordo com a Tabela de erros no envio de dados para a ANS, o erro de código 1801 pode ser indicado em relação aos seguintes campos, com suas respectivas críticas específicas:

• Campo 66 - Código do procedimento realizado; ocorre quando não for código próprio da operadora ou pacote (indicados pelos códigos 00, 90 ou 98 no campo 64), deve ser um código existente na TUSS, conforme código da tabela de referência informada;
• Campo 78 - Código do procedimento ou item assistencial no pacote; quando não for código próprio da operadora ou pacote (indicados pelos códigos 00, 90 ou 98 no campo 77), deve ser um código existente na TUSS, conforme código da tabela de referência informada. A partir do segundo lançamento de uma guia, o procedimento informado no campo 78 já deve existir no primeiro lançamento.
• Campo 108 - Código do item assistencial fornecido; quando não for código próprio da operadora ou pacote (indicados pelos códigos 00, 90 ou 98 no campo 106) deve ser um código existente na TUSS.
• Campos 64 e 65 - Tabela de referência e código do grupo; A partir do segundo lançamento de uma guia, o par informado nos campos 64 e 65 já devem existir no primeiro lançamento.
• Campo 64 e 66 - Tabela de referência e código do procedimento; A partir do segundo lançamento de uma guia, o par informado nos campos 64 e 66 já devem existir no primeiro lançamento.

Assim, a Operadora deve verificar a qual campo o código foi relacionado no arquivo de retorno do processamento, a fim de adotar as correções necessárias. Informamos que os códigos que identificam procedimentos e itens assistenciais no Padrão TISS são os constantes no Componente de Representação de Conceitos - TUSS, e não códigos de outras tabelas como as citadas na pergunta - BRASÍNDICE ou SIMPRO. A Tabela de erros pode ser consultada no site da Agência (www.gov.br/ans/pt-br) e siga o caminho para fazer o download: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS – Tabelas Relacionadas/Tabela de erros no envio para a ANS (arquivo .xlsx).

9. Quanto ao erro de guias de fornecedores que entram como complementar da internação para realizar o pagamento e o prestador não se enquadra para realização de internação, como corrigimos?

Esta dúvida está em discussão no Grupo Técnico (GT) de Conteúdo e Estrutura. Em breve, caso sejam realizados ajustes, serão publicados na versão de novembro do Padrão.

1. É possível disponibilizar o Arquivo de Conferência do TISS?
2. Como fazer para solicitar um Arquivo de Conferência com todas as informações existentes na ANS? Estamos trocando de sistema de gestão e precisamos alinhar os dados para dar continuidade nos envios.
3. Tem previsão para disponibilização do arquivo de conferência de 2024?

O arquivo de conferência dos dados do Padrão TISS incorporados à base de dados da ANS é um dos materiais de apoio ao monitoramento, pelas operadoras, do cumprimento da obrigação estabelecida na Resolução Normativa nº 501/2022. É gerado apenas anualmente e para todas as operadoras, e não sob demanda, em função do volume de informações que contém.

As operadoras são comunicadas, por ofício, sobre a disponibilidade do mesmo via PTA/ANS. Neste ano de 2025, a comunicação se deu através do Ofício-Circular nº: 1/2025/COIMO/GPIND/DIRAD-DIDES/DIDES, de 02/04/2025. O arquivo disponibilizado continha os dados de todas as competências do ano de 2024, incorporados ao banco de dados do Padrão TISS na ANS.

Reiteramos que a ANS disponibiliza rotineiramente outros materiais de apoio para o monitoramento acerca da incorporação de seus dados. Dessa forma, a Operadora não necessita aguardar o arquivo para realizar seu monitoramento e eventuais correções e envio de dados faltantes. Deve se utilizar de todos os demais materiais de apoio disponibilizados para essa ação. Particularmente, utilizar os arquivos de retorno do processamento, disponíveis imediatamente após o processamento dos dados recebidos na ANS, indicando os lançamentos incorporados ao banco de dados do Padrão TISS e os lançamentos rejeitados por erros, o que atende à necessidade de avaliar os dados incorporados ao banco de dados da ANS.

Os materiais de apoio estão disponíveis na página da ANS na internet (www.gov.br/ans/pt-br), nos acessos: (a) Componentes do Padrão TISS, Espaço da Operadora/Relacionamento com os prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente); (b) Tabela de erros no envio para a ANS, Espaço da Operadora/Relacionamento com os prestadores/Padrão TISS/tabelas relacionadas; (c) arquivos de retorno e Relatórios dos dados do Padrão TISS, Espaço da Operadora/ Relacionamento com os prestadores/Padrão TISS/Processamento de arquivos TISS; (d) Relatório de Batimento TISS x DIOPS, Espaço da Operadora/Compromissos e Interações com a ANS/Solicitações e consultas/Central de Relatórios/TISS.

1. Onde consigo baixar o Relatório de incorporação?
2. No relatório de guias processadas, existe a razão de incorporação, a ANS considera o cumprimento da obrigatoriedade quando atingido determinada razão de incorporação?

O Relatório de Incorporação na ANS dos dados do Padrão TISS contém, por competência, as colunas de arquivos sem movimento incorporados, lançamentos incorporados no prazo, após o prazo ou não incorporados, guias pendentes e a razão de cada uma destas informações. Neste caso, a operadora deve manter o envio de todos os seus dados e a incorporação deles preferencialmente no prazo, o que indica melhor qualidade das informações enviadas e garante o cumprimento da obrigação devida. A ANS não estabeleceu, até o momento, um valor de referência para a razão de incorporação a fim de considerar a obrigação cumprida. No entanto, a ANS considera o cumprimento da obrigatoriedade quando, praticamente, todos os lançamentos a enviar são incorporados ao banco de dados do Padrão TISS da ANS e a relação entre o ‘Batimento TISS X DIOPS’ alcança o resultado mais próximo de ‘1,0’; ou de 100%, no período considerado. Este relatório pode ser consultado no site da Agência (www.gov.br/ans/pt-br), no caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Processamento de Arquivos TISS.  Ao lado do título do relatório, no ícone ‘?’, é possível consultar um arquivo com a definição de cada coluna.

3. É possível filtrar o relatório de guias pendentes por data?

A apresentação dos campos da chave da guia sem a data é suficiente para identificá-la, objetivo precípuo desse relatório, visto que se refere sempre ao primeiro envio da guia para a ANS.

A chave da guia permanecerá no relatório por mais de uma competência, enquanto a operadora não corrigir os erros que causaram sua rejeição integral e reenviar a mesma para incorporação de seus lançamentos.

A inclusão da data de envio do lançamento, como mais uma variável, tornaria não só desnecessária a identificação de mais de um lançamento da guia incorporado no relatório, como também, a depender do número de guias com essa característica, a quantidade de linhas tornaria mais difícil o trabalho na planilha ou até inviável sua obtenção por incapacidade de espaço.

4. No Relatório de Guias Pendentes de Correção, não é possível identificar qual a correção. Existe um outro método para essa identificação?

O objetivo do Relatório de Guias Pendentes de Correção é possibilitar a identificação das guias através da indicação de sua chave. As guias constantes nesse Relatório são aquelas que foram integralmente rejeitadas no primeiro envio para a ANS por erros diversos e não possuem lançamentos incorporados ao banco de dados do Padrão TISS na Agência.

Os erros a serem corrigidos constam nos arquivos de retorno do processamento da guia. A ANS entende que, uma vez identificada a guia é plenamente possível sua correção. 

5. Quando o arquivo enviado é processado parcialmente ou rejeitado e foi enviado indevidamente por erro no sistema interno da operadora, como solicitar a exclusão do relatório das guias pendentes? Porque não vai ser corrigido por erro técnico no sistema.

Uma guia pendente é aquela que não teve nenhum lançamento incorporado ao banco de dados da ANS. A chave dessa guia consta no relatório de guias pendentes para que a operadora possa identificá-la, corrigir os erros apontados no arquivo de retorno, e reenviar seus lançamentos, se for o caso, tendo em vista que, se houve uma tentativa de envio, os dados são devidos pela operadora.

Não é possível excluir dado que não tenha sido incorporado ao banco de dados da ANS, sendo possível excluir ou alterar eventuais lançamentos rejeitados por erros.

Para algumas informações constantes nos relatórios disponibilizados, não haverá alteração da informação na competência onde o erro ocorreu, mantendo-se o histórico para avaliação do desempenho da operadora ao longo de um determinado período.

6. Relatório de guias em aberto. Reembolso que possuem glosas automaticamente ficarão com valor de pagamento menor, pois o monitoramento não considera glosa e o DIOPS sim. Essas guias de reembolso entrarão nesse relatório?

Quanto ao Reembolso, observar os itens 16 e 17, na página 10 (Componente Organizacional do Padrão TISS – setembro de 2025); além da Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a partir da página 306, no Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS; Ambos componentes estão disponíveis no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

No que diz respeito ao Relatório de guias em aberto, as guias de reembolso não são consideradas nesse relatório, visto que não cabe glosa em reembolso, uma vez que se trata de devolução de dinheiro a um beneficiário, enquanto glosa se refere a não pagamento, parcial ou total, de serviço cobrado por prestador de serviço de saúde credenciado por operadora e julgado de alguma forma irregular por ela, resultando na glosa dos valores cobrados pelo prestador.

7. Relatório de batimento TISS x DIOPS liberado para a operadora. O relatório mostra valores de glosa e sempre possuem bastante divergência. Devemos nos preocupar com isso? Como sabemos as regras de extração da ANS frente a essas glosas?

No Relatório de Batimento TISS x DIOPS as colunas de valores de glosa mostram os dados enviados pelas operadoras, relativas às glosas aplicadas a seus prestadores de serviços de saúde, informadas tanto no TISS quanto no DIOPS. Assim como os valores das despesas assistenciais, tais valores devem ser coerentes entre si. Essa informação é para que as operadoras possam fazer seu próprio monitoramento sobre os dados enviados à ANS, principalmente considerando que existem indicadores sobre valor de glosa acompanhados no IDSS. O reembolso também não se aplica ao Relatório de Batimento TISS X DIOPS.

8. Referente à completude no relatório onde sinaliza a incorporação do que foi feito antes e depois da data, tem algum link explicativo referente a interpretação deste relatório.

O Relatório de Incorporação na ANS dos dados do Padrão TISS contém, por competência, as colunas de arquivos sem movimento incorporados, lançamentos incorporados no prazo, após o prazo ou não incorporados, guias pendentes e a razão de cada uma destas informações.

Neste caso, a operadora deve manter o envio de todos os seus dados e a incorporação deles preferencialmente no prazo, o que indica melhor qualidade das informações enviadas e garante o cumprimento da obrigação devida. A ANS não estabeleceu, até o momento, um valor de referência para a razão de incorporação a fim de considerar a obrigação cumprida.

No entanto, a ANS considera o cumprimento da obrigatoriedade quando, praticamente, todos os lançamentos a enviar são incorporados ao banco de dados do Padrão TISS da ANS e a relação entre o ‘Batimento TISS X DIOPS’ alcança o resultado mais próximo de ‘1,0’, ou de 100%, no período considerado. O relatório pode ser consultado no site da Agência (www.gov.br/ans/pt-br), no caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Processamento de Arquivos TISS.  Ao lado do título do relatório, no ícone ‘?’, é possível consultar um arquivo com a definição de cada coluna.

9. Quando consulto guias pendentes de correção sempre tem mais de 100 contas para correção, sendo que todas as competências foram processadas com sucesso. O que pode estar errado?

O Relatório de Guias pendentes de correção traz as chaves de identificação das guias enviadas para a ANS e rejeitadas no seu primeiro envio, o que faz com que não haja lançamentos dessas guias incorporados ao banco de dados da Agência. Por isso, suas chaves constam no referido relatório.

Para uma competência ser considerada “processada com sucesso”, é necessário que todos os lançamentos enviados, relativos a essa competência, tenham sido incorporados ao banco de dados da ANS. Neste caso, os arquivos da competência terão o status “processado”, no retorno do processamento.

Arquivos com status “processado parcialmente”, bem como os “rejeitados”, indicam erros que devem ser corrigidos pelas operadoras para garantir a completude de suas informações. 

10. As guias em aberto, mesmo que não tenham sido finalizadas, são contabilizadas no relatório de completude, correto?

Sim, ao ser incorporado ao banco de dados do Padrão TISS da ANS o lançamento traz consigo o Valor Informado, entre outros dados da guia. O Valor informado é a variável que compõe o numerador da Razão de Completude do Relatório do Batimento TISS X DIOPS.

11. Fora o arquivo de retorno indicar as guias rejeitadas ou processadas parcialmente, não tem outra maneira de identificação dessas guias não integradas?

O Arquivo de retorno é o instrumento que identifica o lançamento da guia rejeitado (com erro). Além disso, constam também do Relatório de guias pendentes de correção as chaves das guias rejeitadas integralmente no primeiro envio e que não possuem nenhum lançamento incorporado no banco de dados da ANS. A Agência entende que, se houve uma tentativa de envio, esses são dados devidos. A operadora deve consultar esse relatório para identificar tais guias em seu sistema, corrigir os erros e reenviar os lançamentos com vistas à incorporação.

12. Mas teria uma forma de consultar uma guia em específico e ver o histórico dela na base da ANS?

Diante das chaves é possível verificar o histórico da guia por meio de consulta à data de cada lançamento.

A operadora pode consultar o arquivo de Conferência dos dados do Padrão TISS encaminhados e incorporados ao banco de dados da ANS, do período correspondente. Este relatório é gerado anualmente pela Agência e disponibilizado às operadoras no PTA. As operadoras são avisadas dessa disponibilidade por ofício da ANS.

13. Essas informações de completude são aquelas de lançamentos de guias incorporadas e não incorporadas?

A Completude é avaliada através dos dados constantes no Relatório de Batimento TISS X DIOPS e diz respeito a lançamentos incorporados ao banco de dados da ANS, uma vez que, a variável TISS corresponde ao Valor Informado desses tipos de lançamentos.

14. Se a ANS não enviar críticas do que está errado no arquivo rejeitado, como corrigir e como manter a completude?

O resultado do processamento dos dados do Padrão TISS sempre será apresentado nos arquivos de retorno, a não ser que tenha havido alguma intercorrência neste processo, seja por algum erro na formação do arquivo da operadora, ou por alguma questão do sistema.

Uma outra forma é a operadora se utilizar do arquivo de Conferência dos dados do Padrão TISS encaminhados e incorporados ao banco de dados da ANS, do período correspondente. Esse relatório é gerado anualmente pela Agência e disponibilizado às operadoras no PTA. As operadoras são avisadas dessa disponibilidade por ofício da ANS.

É uma etapa do monitoramento do Padrão TISS, normalmente realizada entre março ou abril de cada ano, com o objetivo de proporcionar às operadoras a possibilidade de realização de uma conferência de todos os dados que foram efetivamente incorporados ao banco de dados verificando possíveis inconsistências ou incompletude de informações, a fim de saná-las dentro das regras do Padrão TISS.

15. Referente aos arquivos pendentes de correção fornecidos no portal operadora para ANS, são exibidas guias que estão integradas na ANS, ou que estão com "Status Processamento Guia = Guia glosada ANS" porém com "Status guia glosada = Não envia ANS"? Penso que este relatório "Guias pendentes de correção ANS" poderia vir somente com as guias que de fato não foram corrigidas, ou não foram integradas na ANS, para facilitar identificarmos as guias que realmente precisam de atenção para serem corrigidas.

Por definição, guias pendentes de correção são lançamentos rejeitados no primeiro envio por erro. Assim, não há qualquer lançamento da guia correspondente incorporado ao banco de dados da ANS. As chaves de identificação dessas guias é que constam no Relatório de guias pendentes de correção.

Por terem sido rejeitados devem ser corrigidos e reenviados à ANS.

16. Realizamos a troca do sistema de gestão da operadora em 2015, e ficaram pendentes algumas guias não incorporadas corretamente, não sendo mais possível a correção. Seria possível excluir do relatório de guias pendentes?

A recepção de dados das competências 09/2014 a 12/2016 foi encerrada no sistema pela ANS em dezembro/2020, conforme Ofício-Circular nº 3/2020/COIMO/GEPIN/DIRAD-DIDES/DIDES, de 27/07/2020, encaminhado a todas as operadoras. Assim, também não serão mais atualizados os dados dos relatórios disponibilizados às operadoras para esse período.

Reiteramos que os movimentos de inclusão, alteração e exclusão de dados do Padrão TISS ao banco de dados da ANS é responsabilidade das operadoras e, a partir dos dados enviados e incorporados ao mesmo, são gerados os referidos relatórios. A ANS não realiza qualquer exclusão de informações.

No caso, ainda que as guias citadas apareçam no Relatório de guias pendentes, sendo do período referido - 09/2014 a 12/2016, não serão cobradas pelo programa de Monitoramento da ANS, visto que todos os procedimentos regulatórios relativos a esse período já foram realizados, inclusive a instauração de processos administrativos sancionadores para apurar o descumprimento do Padrão TISS por parte de operadoras que tenham algum débito dessas competências.

17. A Operadora tem um código específico de empresa criado para cadastrar os médicos/profissionais que trabalham para ela e recebem através de RPA (Recibo de Pagamento Autônomo) para ficar mais fácil a identificação e faturamento dos mesmos, porém, o pagamento é feito para o profissional. Vimos que no monitoramento TISS – Relatório de Guias em aberto as guias estão lá. Mas não há pagamentos em atrasos. Como podemos corrigir esta questão?

A guia, enviada pela operadora e incorporada ao banco de dados da ANS, fica em aberto quando o valor informado é maior do que a soma do valor pago + valor de glosa. Ou seja, há uma diferença financeira nessa guia. O Relatório de Guias em aberto apresenta, especificamente, a relação de guias com essas divergências, a fim de que as operadoras possam avaliar se de fato encaminharam todas as informações referentes às despesas assistenciais ou se possuem informações pendentes.

O Relatório inclui as guias de despesas em rede própria das operadoras, por se tratar de despesas assistenciais. Mas, nesse caso, destacamos que a contabilização de rede própria tem uma orientação específica no Manual Contábil e que as regras para informação, no TISS, buscam acompanhar as orientações contábeis. 

Entre essas regras está a referência ao rateio para determinar os valores dos procedimentos e itens assistenciais informados nas guias TISS e a informação do valor pago zerado - o que pode explicar as guias em aberto, na situação relatada.

No caso de rede própria de mesmo CNPJ, o valor a ser informado para cada procedimento ou item assistencial pode ser definido de acordo com os critérios indicados no Manual Contábil da ANS ou por um critério próprio da operadora, de acordo com sua realidade. Nesse caso, o valor pago é zero e, por isso, as guias serão identificadas no Relatório de guias em aberto. Mas, tal situação não indica um erro ou falta de informação por parte da operadora.

No caso de rede própria quando o prestador tem CNPJ diferente do CNPJ da operadora, os campos de valor informado e valor pago devem ser preenchidos e, dessa forma, tais guias não estarão no referido relatório. Caso estejam, a operadora deve verificar se de fato encaminhou todas as informações da conta, considerando o conceito de inclusão de guias nessa classificação: a guia, enviada pela operadora e incorporada ao banco de dados da ANS, fica em aberto quando o valor informado é maior do que a soma do valor pago + valor de glosa.

A Operadora deve verificar as regras no item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS - Atendimentos em rede própria da operadora, de mesmo CNPJ”, bem como os exemplos, constantes no Componente Organizacional.

Estando de acordo com as orientações, não há correções a serem feitas e a identificação das guias, no Relatório, são o histórico dos lançamentos da operadora, para seu monitoramento de rotina.

1. Como podemos enviar na TISS despesas com palestras utilizadas em programas de promoção da saúde e prevenção de doenças registrados ou não na ANS?

A Operadora deve avaliar o item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS”, do Componente Organizacional do Padrão TISS, para identificar a melhor forma de encaminhar tais informações. Deve considerar, inclusive, se elas são informadas como despesas assistenciais no DIOPS, para definir seu envio no Padrão TISS.

2. Data do processamento é a competência que fica alocada a guia, um exemplo o pagamento é baixado posterior a data que realmente foi recebido, a quitação se data na data do processamento ou a que foi informada?

A data de processamento do fechamento do evento pode ocorrer após a competência de notificação do evento, através de lançamento informando seu desdobramento, ou mesmo, sua finalização.   

3. Na ocorrência de envio de um Evento (PROCEDIMENTO CRIADO/pacote) tabela 00, a ANS considera o valor dele no montante do monitoramento?

Certamente, todas as informações do envio obrigatório de eventos do Padrão TISS são consideradas.

4. Considerando que o arquivo processado parcial ou rejeitado não significa obrigação cumprida, a operadora que não estiver com a obrigação em dia é penalizada apenas nas apurações do IDSS ou existe alguma penalidade que envolva custo financeiro (multa)? É enviado algum ofício a operadora?

Inicialmente, é importante destacar que lançamentos com erro nos arquivos rejeitados ou parcialmente rejeitados ferem a obrigação do envio dos dados do Padrão TISS para a ANS, estabelecida na Resolução Normativa nº 501/2022, o que é passível de aplicação de penalidades, conforme previsto na norma. Dependendo do grau de descumprimento, a seu tempo, a operadora será cobrada.

Ressalta-se, ainda, que a Operadora não pode deixar de se preocupar com as guias pendentes de correção neste contexto. Para isso, deve verificar o Relatório de guias pendentes de correção, disponibilizado no sistema imediatamente após o processamento dos dados recebidos da Operadora e verificar se constam nele chaves de guias que não tiveram nenhum lançamento incorporado ao banco de dados da ANS desde seu primeiro envio. Nesse caso, essas guias devem ser localizadas no sistema da Operadora, os erros apontados nos arquivos de retorno devem ser corrigidos e os lançamentos devem ser reenviados, para cumprir a completude referenciada pela ANS.

As avaliações de qualidade realizadas pela ANS, como o IDSS, podem ser afetadas pela baixa completude dos dados do Padrão TISS incorporados ao banco de dados da Agência.

Em caso de descumprimento normativo, as operadoras são notificadas pela ANS quando da instauração do processo administrativo para a devida apuração.

5. O TISS considera a data de atendimento ou a data de faturamento?

As duas datas são consideradas cada qual no seu contexto pelo Padrão TISS, uma vez que fazem parte das informações de envio obrigatório.

6. Na contabilidade, as contas são registradas na competência por data de aviso da conta médica, no TISS também é por data de aviso ou por data de pagamento?

No Padrão TISS, as operadoras também devem encaminhar suas informações tão logo recebam as contas (cobrança ou aviso). As informações de pagamento e glosa também devem ser informadas tão logo sejam conhecidas ou processadas pela Operadora. 

7. Se caso a operadora não consiga enviar o TISS no dia 25, por algum evento adverso do sistema, pode enviar no próximo período com os atuais?

Os dados do Padrão TISS devem ser enviados a qualquer tempo, ainda que fora do prazo. Não é necessário aguardar até a data limite do dia 25 do mês para enviar seus dados.

O não envio dos dados caracteriza descumprimento à obrigação estabelecida na Resolução Normativa nº 501/2022.

8. A fim de entender um pouco mais sobre os códigos próprios, eles entram no TISS da mesma forma?

As informações sobre o uso de tabela própria pelas operadoras podem ser consultadas no item ‘Tabela Própria da operadora’; a partir da página 41; do Componente Organizacional do Padrão TISS; no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).     

9. Ausência de detalhamento de pacote se resolve com alteração ou exclusão/reinclusão?

Ambos, no entanto, a princípio optem por Alteração, o procedimento mais simples e, geralmente, suficiente.

10. A operadora pode utilizar papel para ver a assinatura do beneficiário?

Esta conduta é vedada pelo disposto nos artigos 7º e 8º da Resolução Normativa nº 501/2022, que estabelece o Padrão TISS:

“Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.

Art. 8º Às operadoras de plano privado de assistência à saúde é vedado:

I - alterar o Padrão TISS; e

II - solicitar dos demais agentes de que trata o art. 4º o envio em papel do equivalente ao conteúdo trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil.”

Suas mensagens de troca sobre os atendimentos com os prestadores são capazes de validar o atendimento ao beneficiário.

11. Se um prestador envia um atendimento atrasado (por exemplo, envia em agosto um atendimento da competência 06) quando a Operadora transmitir para a ANS será considerado fora de prazo?

Se a operadora recebeu do seu prestador, em agosto, a cobrança de um atendimento realizado na competência junho, deve enviar na competência que recebeu, não sendo considerado atraso. Inclusive, não é necessário aguardar a data limite para envio da competência. A operadora deve enviar a cobrança para a ANS tão logo receba do seu prestador.

12. Qual a data da glosa que o TISS deve considerar? A data da competência da guia ou a data que foi analisada a glosa?

A data de consolidação da glosa (data da notificação ao prestador ou mesmo a data de conclusão do seu recurso).

13. Qual o valor de multa do não envio do monitoramento TISS da data limite preestabelecida?

As penalidades aplicáveis por descumprimento do Padrão TISS constam na Resolução Normativa nº 501/2022. O valor da multa é calculado pela Diretoria de Fiscalização.

14. É obrigatório enviar todos os estágios da guia ao monitoramento TISS ou poderá a operadora enviar somente o lançamento de pagamento, sendo facultado, neste caso, o envio do lançamento de conhecimento?

O lançamento inicial já pode conter os valores cobrados e pagos, pelas regras de recepção dos dados do TISS, mas a orientação é enviar quando a operadora toma conhecimento. Ou seja, quando recebe a cobrança do prestador.

15. Nas guias TISS enviadas para os atendimentos da rede própria não ocorrem pagamentos, teremos apenas um primeiro lançamento de aviso, e não teremos o terceiro lançamento de pagamento?

Consulte o item 219 nas páginas 63 e 64; inclusive o exemplo de atendimento em rede própria nas páginas 81 e 82 do Componente Organizacional do Padrão TISS no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

16. Referente à medicação cobrada pela operadora e entregue diretamente para beneficiário, essa chave não é informada no Aviso, só no pagamento direto para fornecedor, sem intermédio de prestadores. Como devemos proceder?

Consulte a regra 218 do Componente Organizacional, que trata do fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários, bem como o item ‘Informações do fornecimento’ a partir da página 374 até a página 381 do Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

17. Com o fim do SIP, haverá alguma alteração no TISS? Como será realizado o mapa assistencial com as informações assistenciais de consultas, exames, terapias, outros atendimentos ambulatoriais e internações?

18. O Monitoramento de Risco Assistencial e o Mapa Assistencial serão gerados a partir dos dados do TISS, já que o SIP vai ser descontinuado?

Esta é uma alteração que se encontra em monitoramento pelas áreas técnicas responsáveis, na ANS, pelo Padrão TISS e pelo SIP. A descontinuidade do SIP implica em poder utilizar para as avaliações realizadas pela Agência, como a publicação do Mapa Assistencial e outras, a base de dados do Padrão TISS. Assim, não há no momento qualquer previsão de alterar o Padrão TISS por conta dessa medida, visto que tal avaliação vem sendo feita ao longo do processo de aprimoramento do Padrão.

19. Alguns dados dependem da ação do beneficiário realizar correção dos seus dados pessoais na receita federal, mas o beneficiário não realiza a correção. Qual é a orientação nesta situação?

Atuar de forma indutora, a fim de demonstrar para o beneficiário a importância da ação através de orientação, justificativa e benefícios.

1. Como devemos encaminhar as hemodiálises no arquivo para que ele contabilize as sessões? Tem que informar cada sessão por guia? Ou colocar a quantidade?

No que diz respeito ao Padrão TISS, para enviar as informações do atendimento prestado, a operadora deve observar as orientações constantes no Componente Organizacional do Padrão, no item “Informação das despesas assistenciais no envio de dados para a ANS”, bem como consultar, no Componente de Conteúdo e Estrutura, as orientações referentes aos campos das mensagens utilizadas para informar os atendimentos prestados, de acordo com cada tipo de evento e suas respectivas guias.

No que diz respeito ao cálculo de indicadores do IDSS, devem ser consideradas as informações constantes nas respectivas fichas técnicas, a fim de avaliar se os dados encaminhados no Padrão TISS estão corretos e, portanto, foram devidamente incorporados ao banco de dados da ANS. Caso estejam, espera-se que a operadora tenha um resultado de seus indicadores compatível com as informações enviadas. 

2. Realizamos a compra de medicamento aqui na operadora e autorizamos a guia com código próprio, esse código próprio é vinculado à tabela 00, minha pergunta é: o correto seria o lançamento na tabela 20 por ser um medicamento?

Consulte a ‘Tabela própria da operadora’ do item 110 ao 116, nas páginas 42 e 43 do Componente Organizacional do Padrão TISS, além das páginas 356 e 378 do Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

3. Na guia TISS SP/SADT, o campo 32 "tipo de atendimento" quando exame realizado em pronto socorro (ambulatorial), precisa ser coerente ao evento "23 - exame"?

Consulte na “Legenda da Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)”; a ‘Descrição’ do ‘Campo 32 – Tipo de Atendimento’; na página 539; do Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS, em conjunto com a Tabela 50 - Terminologia tipo de atendimento; página 60; do Componente de Representação de Conceitos em Saúde do Padrão TISS; em TUSS – Demais Terminologias; ambos no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

4. Em relação ao código do munícipio IBGE, aqui usamos o código 250400 no cadastro do beneficiário, mas quando colocamos para o envio do monitoramento acrescentamos um digito (2504009), é correto?

O código de identificação do município utilizado nas informações do Padrão TISS deve ser um código de município válido no IBGE.

5. O volume de prestadores que atendem "internações psiquiátricas" sem registro como hospital é grande, qual a alternativa para informar esses tratamentos? Se informa como internação o sistema rejeita.

Consulte a Tabela 41 - Terminologia de Regime de Internação; página 46 e a Tabela 57 - Terminologia do tipo de internação; página 67; do Componente de Representação de Conceitos em Saúde do Padrão TISS; em TUSS – Demais Terminologias, no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

Prestadores que realizam internações devem ser aptos para tanto, inclusive com registro adequado nos cadastros oficiais que tenham esse tipo de identificação, como o CNES e/ou CNAE.

6. É permitido que o dentista atenda em duas cidades diferentes? Nesse caso, podemos cadastrar os dois endereços no sistema ou o correto é informar apenas uma cidade de atendimento?

É permitido que o profissional de Saúde atenda em cidades diferentes.

7. No campo "Data de início de faturamento" colocamos a mesma data da realização ou autorização?

Consulte o Componente Organizacional do Padrão TISS; item 267 na página 71; item 281 na página 74. Consulte, ainda, o Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS a respeito do faturamento além do Componente de Representação em Conceitos de Saúde do Padrão TISS; a Tabela 55 - Tipo de faturamento; página 64; em TUSS – Demais Terminologias; todos no site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br) pelo seguinte caminho: Espaço da Operadora de Plano de Saúde/Relacionamento com os Prestadores/Padrão TISS/Padrão TISS/Padrão TISS (versão vigente).

8. Quando ocorre de ter mais de um atendimento do mesmo beneficiário, e no campo "número da guia prestador" é a mesma guia e data para todos os atendimentos, geralmente quando colocamos a mesma guia, sempre devolvem dizendo que é duplicidade. Mas quando verificamos, só houve aquela mesma guia, como devemos proceder? colocamos o número da mesma guia em todos, já que não existe outra guia com datas diferentes?

Sugere-se consultar o item “Vinculação entre as guias”, do Componente Organizacional do Padrão TISS, para verificar a forma correta de registra a informação dos atendimentos.

1. Temos dois médicos (PJ) que prestam serviço dentro de um Hospital. Os médicos estão relacionados no corpo clínico do Hospital na base do CNES. Quando fazemos o envio, no M. TISS recebemos o erro "PAR CNPJ X CNES NÃO ENCONTRADO NA BASE DO CNES" e "O PAR CNPJ DO ESTABELECIMENTO X CNES DO PRESTADOR OU CNPJ DA MANTENEDORA X CNES DO PRESTADOR DEVE EXISTIR NA BASE DE DADOS DO CNES". Os médicos possuem CNES próprio, mas o endereço não é contratado pela OPS, pois a prestação do serviço ocorre só no Hospital. O padrão TISS nos obriga a incluir o CNES do prestador executante ao invés do CNES do Hospital, que é onde o serviço é efetivamente prestado. Qual a maneira correta para enviar os dados quando há prestação de serviço dentro de outro estabelecimento de saúde?

2. Temos vários médicos que trabalham para a Operadora e possuem CNPJ e recebem pela empresa deles (NOTA FISCAL). Porém, muitos não têm cadastro no CNES. E no momento do cadastro é colocada a identificação de CNES 9999999, e no arquivo de retorno ZTC as guias estão como dado inconsistente: CNES PRESTADOR. Há uma forma de resolver? Porque quando é solicitado ao médico, ele informa que não é obrigado a ter

3. Prestadores que possuam CNES em consultório próprio, mas atendem em hospital, qual CNES deve ser informado? O CNES próprio do médico ou CNES do hospital? Já que nesses casos, quando ocorre atendimento no hospital, tem havido crítica por par CNPJ X CNES.

4. Sobre o CNES, temos algumas situações que o prestador tem o CNPJ para recebimento da produção médica que tem o endereço onde não ocorre o atendimento. Qual devemos informar no envio do Monitoramento o CNES do local de atendimento ou do CNPJ de pagamento?

5. No caso de prestador de serviços pessoa física, sem CNES. Como proceder?

6. Quando o corpo clínico não possuir número de CNES, podemos informar o código 9999999? Pergunto por que temos alguns profissionais que não possuem CNES, e nesses casos não é possível deixar o campo em branco.

7. E se o prestador tem o CNES de médico pessoa física e ele é credenciado com os dados da sua empresa, o mesmo precisa regularizar o cadastro?

8. Existe alguma base de dados aberta com as relações de CNPJ x CNES para que as operadoras possam validar os dados internos e corrigir antes do envio à ANS? Pois é complicado para a operadora acompanhar junto ao prestador quando ele terá ou se foi ou não mudado seu CNES.

Inicialmente, é importante destacar que o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde -  CNES, é definido pelo Ministério da Saúde, e não pela ANS. (https://wiki.saude.gov.br/cnes/index.php/P%C3%A1gina_principal).

O CNES é o sistema de informação oficial de cadastramento de informações de todos os estabelecimentos de saúde no país, no tocante à realidade da capacidade instalada e mão-de-obra assistencial, independentemente de sua natureza jurídica (públicos ou privados) ou de integrarem o SUS. O CNES possui as seguintes finalidades:

• a) cadastrar e atualizar as informações sobre estabelecimentos de saúde e suas dimensões, como recursos físicos, trabalhadores e serviços;
• b) disponibilizar informações dos estabelecimentos de saúde para outros sistemas de informação;
• c) ofertar para a sociedade informações sobre a disponibilidade de serviços nos territórios, formas de acesso e funcionamento;
• d) fornecer informações que apoiem a tomada de decisão, o planejamento, a programação e o conhecimento pelos gestores, pesquisadores, trabalhadores e sociedade em geral acerca da organização, existência e disponibilidade de serviços, força de trabalho e capacidade instalada dos estabelecimentos de saúde e territórios.

Para maiores informações sobre o CNES, o Ministério da Saúde disponibiliza o seguinte canal de atendimento:  https://webatendimento.saude.gov.br/faq/cnes

Além disso, também podem ser consultados vídeos com orientações sobre o CNES acessando a playlist oficial do Ministério da Saúde, disponível no canal oficial do DATASUS no YouTube. Os vídeos trazem informações sobre funcionalidades, orientações e atualizações do sistema, e estão disponíveis em https://www.youtube.com/playlist?list=PLQDftu04v51RVEll_d4euGqN_mGgXtM2A

Já no que diz respeito às informações do CNES no Padrão TISS, considerando-se as regras e mensagens para troca de informações entre prestadores e operadoras e destas para a ANS, devem ser observadas as seguintes questões:

• a) No caso da identificação do prestador executante do atendimento, deve ser informado o código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS).
• b) Caso o prestador executante não tenha ainda o código do CNES, deve ser informado "9999999". O uso do código "9999999" é uma excepcionalidade, que somente deve ser referida enquanto o prestador não possuir ainda o código do CNES válido.”  Tal registro segue as regras estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
• c) Observar as regras gerais constantes no Componente Organizacional do Padrão TISS, para o preenchimento dos campos específicos, relativos à identificação dos prestadores de serviços que compõem a rede de atendimento das operadoras, inclusive os prestadores eventuais.
• d) Observar, ainda, as regras constantes no Componente de Conteúdo e Estrutura do Padrão TISS, sempre considerando a versão vigente. Nos dados de identificação do prestador executante, a Operadora deve se atentar para o registro adequado de todos os campos relativos à essa informação, de acordo com as regras do Componente que se aplicam à mesma - cadastro CNES, tipo de identificação e número do prestador executante na Receita Federal, que pode ser um CPF ou um CNPJ.
• e) Se as regras de preenchimento do campo forem descumpridas, o sistema indicará, no arquivo de retorno do processamento, o erro 5063 - PAR CNPJ X CNES NAO ENCONTRADO NA BASE DO CNES, referido ao campo 12 das mensagens do Padrão TISS - CNES do executante, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
• f) Na Tabela de erros no envio de dados das operadoras para a ANS, constam as críticas aplicadas aos campos que trazem as informações sobre o prestador executante e, neste caso, elas verificam o seguinte:
  • se o código é de um CNES existente no Ministério da Saúde ou igual a “999999”;
  • se o par CNPJ do estabelecimento X CNES do prestador ou CNPJ da mantenedora X CNES do prestador existe na base de dados do CNES;
  • em guias de internação, quando o CNES informado for diferente de “999999” e o prestador for pessoa jurídica, se o tipo de estabelecimento registrado no CNES é apto para realizar internações; e
  • se o CPF/CNPJ existe na base da Receita Federal.
• g) De acordo com as novas regras da ANS para a versão 4.0 do Padrão TISS, cada CNPJ deve ter seu próprio CNES. Não é válido informar no envio eletrônico CNES de outro estabelecimento de saúde, pois se isso for feito, causará a rejeição da guia conforme crítica 5063, acima referida.
• h) Assim, num atendimento, caso a guia tenha sido gerada pelo prestador hospitalar ou clínica, a operadora deve informar seu CNPJ e CNES.
• i) Ao contrário, caso a cobrança, ou guia, tenha sido gerada pelo profissional de saúde PJ, a operadora deve informar o CNPJ e o CNES deste profissional.

Dúvidas relacionadas aos indicadores do Programa de Qualificação Operadoras,  consultar as fichas técnicas dos indicadores no site da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans).

1. A ANS utiliza para cálculo o último trimestre ou a média dos quatro trimestres para pontuar as Operadoras?

A ANS utiliza os dados do ano considerado. As informações gerais sobre os indicadores do Programa de Qualificação podem ser consultadas no site da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans).

2. Se forem enviadas guias pendentes de 2023/2024 corrigidas, e elas forem aceitas, contará pontuação para esse ano?

Caso tenham sido enviadas para a ANS e incorporadas ao banco de dados do Padrão TISS antes da data de corte estabelecida pelo PQO, ou seja, até o dia 30/04, os dados serão considerados nos cálculos dos indicadores.

3. Nossa pontuação no indicador 1.4 (Razão de Consultas Ambulatoriais de Pediatria por Beneficiário de 0 a 4 anos) é baixa, temos beneficiários com crianças que são consultadas em médicos particulares e estes beneficiários não pedem reembolso, isso diminui nossa pontuação no indicador. Como procedemos para pontuar de forma correta?

A pontuação correta é aquela que reflete os atendimentos realizados no ano base. Para melhorar seu desempenho, a operadora deve adotar estratégias de atração/captação de beneficiários.

4. Fizemos a correção dos arquivos com status "Processado Parcialmente" das competências de JAN até JUN de 2025. Na data de corte de 30 de abril de 2026, a ANS irá processar as informações dos lançamentos corrigidos para calcular o IDSS?

Caso os lançamentos corrigidos tenham sido incorporados ao banco de dados da ANS, certamente serão considerados no cálculo a ser feito no próximo ano, tendo em vista que as correções e os envios foram realizados antes da data de corte do PQO, em 30/04/2026.

Independente disso, as correções garantem a completude de suas informações, refletindo diretamente no cumprimento da obrigação de envio dos dados do Padrão TISS para a ANS, estabelecida na Resolução Normativa nº 501/2022.

5. Temos situações em que as senhas de autorização estão vinculadas ao grupo apropriação hospitalar, porém o evento foi realizado em serviços diversos. Há algum tipo de rejeição desse evento para o cálculo dos indicadores?

Para o cálculo dos indicadores, a ANS leva em conta os dados incorporados ao banco de dados até a data de corte estabelecida pelo PQO (30/04). As operadoras devem encaminhar as contas recebidas dos seus prestadores de acordo com os seus contratos, atendendo às regras definidas nos componentes do Padrão TISS.

6. A operadora deve corrigir 100% das rejeições de Guias? o que acontece caso a Operadora não efetue a correção de 100% das guias, mas esteja com seu IDSS acima de 90%?

Certamente, as rejeições devem ser corrigidas. A obrigação de envio de dados do Padrão TISS estabelece que a operadora envie todas as informações de atendimentos em seus beneficiários.

No momento, a ANS estabeleceu como referência de completude o percentual de 90% dos dados do Padrão TISS incorporados ao banco de dados da Agência, em relação aos dados de despesas assistenciais informados no DIOPS.

O não envio de todas as informações devidas poderá ter alguma repercussão em avaliações futuras, inclusive no cálculo do IDSS.