Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS

A PEONA SUS é a estimativa de eventos/sinistros gerados no SUS, realizados pelos beneficiários da operadora, que ocorreram, mas não foram informados pela ANS à operadora.

A regulamentação atual define que a PEONA SUS deve ser estimada com base em metodologia atuarial consistente. Caso a operadora não possua metodologia atuarial própria, que atenda aos requisitos da regulamentação, a estimativa deve ser feita considerando que a provisão será o menor valor entre:

I - Fator Teto da PEONA SUS; e

II – Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos/sinistros avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do SUS.

O Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da seguinte fórmula para cada operadora:

Onde:

“PEONA SUS” corresponde à soma dos valores devidos pela operadora, por procedimentos cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento, ocorridos até o fim do trimestre de referência e ainda não notificados à operadora pela ANS. São considerados valores sujeitos à cobrança de ressarcimento ao SUS aqueles relacionados a:

• Procedimentos que não foram impugnados pela operadora e cujo prazo de impugnação terminou;
• Procedimentos cuja impugnação foi indeferida em 1ª instância e não houve recurso;
• Procedimentos cuja impugnação foi negada em 2ª instância.

O objetivo dessa provisão técnica é estimar, em cada período, a despesa com eventos/sinistros já ocorridos até o fim do trimestre de referência e ainda não avisados à operadora.

“Eventos SUS (24 meses)” corresponde ao total de eventos/sinistros ocorridos nos últimos 24 meses com beneficiários da operadora atendidos no SUS. No cálculo da provisão técnica, são considerados:

• as notificações de ressarcimento ao SUS não impugnadas pela operadora dentro do prazo;
• as impugnações indeferidas pela ANS em primeira instância e não recorridas;
• os recursos não providos em segunda instância; e
• os valores cobrados por meio de Guia de Recolhimento da União (GRU).

O objetivo dessa variável é captar o total de eventos ocorridos ao longo dos últimos 2 anos. Esse período foi definido para tornar o cálculo mais estável do que uma análise trimestral.

Obs: O fator teto e o período de seis trimestres utilizado para a obtenção dos fatores individuais de cada operadora (variáveis A e B da fórmula acima) são definido no relatório técnico de que trata o item 4 do Anexo VIII da Resolução Normativa nº 574, de 28 de fevereiro de 2023, alterada pela Resolução Normativa nº 640, de 15 de julho de 2025. O relatório é divulgado até 31 de julho de cada ano, e os valores ali obtidos passam a vigorar a partir de 1º de setembro do ano de publicação do estudo.

O relatório vigente pode ser encontrado no link Nota Técnica de atualização do cálculo - 2026 e traz os seguintes parâmetros:

Para fins de contabilização da PEONA SUS, devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão:

[1] Art. 7º da RN nº 574, de 2023: A ANS poderá determinar alterações na forma de apuração de cálculo das provisões técnicas de que tratam os incisos II, III e VI do art. 3º, quando houver:
I – constantes disparidades entre os valores apurados da provisão e os eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo;
II – utilização de dados inconsistentes para a apuração da provisão;
III – não contabilização da provisão de acordo com o valor estimado atuarialmente; ou
IV – não observância de qualquer regra disposta nesta resolução normativa.
Parágrafo único: Uma vez determinada pela ANS nova forma de apuração de cálculo da provisão técnica a operadora não poderá apresentar nova proposta, até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam (x) solucionados.