Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS

A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS é estimativa de eventos/sinistros gerados no Sistema Único de Saúde (SUS) (realizados pelos beneficiários da operadora) que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados pela ANS à operadora.

A regulamentação atual define que a PEONA SUS deve ser estimada com base em metodologia atuarial consistente. Caso a operadora não possua metodologia atuarial que atenda aos requisitos da regulamentação, a estimativa deve ser feita considerando que a provisão será o menor valor entre:

I – Fator Teto da PEONA SUS e 

II - Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS).

O Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da seguinte fórmula para cada operadora:

Onde:

“EONA SUS” é o montante referente a soma dos valores devidos de procedimentos, cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento, ocorridos até o fim do trimestre de referência, mas ainda não notificados como devido pela ANS à operadora até o fim do referido trimestre. São considerados como valores devidos passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS aqueles procedimentos que não foram impugnados e cujo prazo de impugnação terminou, os indeferidos em 1ª instância e não recorridos, e os não providos em 2ª instância. O objetivo dessa variável é captar em cada período os eventos ocorridos e não avisados até aquele momento (peona sus real [1]).

“Eventos SUS (24 meses)” é o total de eventos ocorridos ao longo dos últimos 24 meses. São consideradas as notificações de ressarcimento ao SUS cujos prazos de impugnação terminaram e que não foram impugnados pela operadora, os indeferidos pela ANS em primeira instância e não recorridos, os não providos em segunda instância e os cobrados com Guia de Recolhimento da União (GRU). O objetivo dessa variável é captar o total de eventos ocorridos ao longo dos últimos 2 anos. O período de 2 anos foi definido a fim de deixar a variável mais estável do que se fosse analisado trimestralmente.

Obs: Tanto o fator teto, quanto o período de seis trimestres – utilizado para a obtenção dos fatores individuais de cada operadora (variáveis A e B da fórmula acima), serão aqueles divulgados no relatório técnico de que trata o item 4, do Anexo VIII, da RN 574/23, alterada pela RN 640/25. Tal relatório será divulgado até 31 de julho de cada ano, e os valores ali obtidos passam a vigorar a partir de 1º de setembro do ano de publicação do estudo.

O relatório vigente pode ser encontrado no link: Nota Técnica de atualização do cálculo - 2025 e traz as seguintes definições [2]:

A ANS pode definir como a provisão deve ser calculada quando a operadora registrar um valor maior do que o previsto pela regulamentação vigente [3].

Para fins de contabilização da PEONA SUS devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão:

[1] Como atualmente o período entre a ocorrência do evento e a notificação da ANS vem ocorrendo em até 8 trimestres, ao analisar períodos há mais de dois anos atrás, já é possível mensurar a peona sus real com mais precisão.
[2] Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.
[3] Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta de metodologia própria até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.