PEONA - outros prestadores

Publicado em 08/02/2022 22h57 Atualizado em 07/06/2023 12h45

A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros já ocorridos, porém que ainda não foram avisados pelos prestadores de serviços (exceto o sistema único de saúde) à operadora. Essa provisão foi regulamentada pela primeira vez no setor de saúde suplementar pela Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 77, de 2001, após discussão em Câmara Técnica de Garantias Financeiras. Posteriormente, após nova Câmara Técnica de Garantias Financeiras, foi objeto da Resolução Normativa – RN nº 160, de 2007, e da RN nº 209, de 2009. Com a RN nº 393, de 2015, alterada pela RN nº 442, de 2018, e pela RN nº 476, de 2021, as exigências sofreram algumas alterações que foram consolidadas na RN nº 574, de 2023:

a) a ANS não aprova as metodologias de cálculo de PEONA constantes em Nota Técnica Atuarial de Provisão (NTAP). De acordo com as condições previstas na regulamentação, as metodologias devem ser definidas por atuário legalmente habilitado, descritas na NTAP e devem ser comunicadas à ANS até o mês anterior à data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão estimada;

b) a ANS poderá determinar a forma de apuração da provisão quando houver[1]:

constantes disparidades entre os valores apurados da provisão e os eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo;
a utilização de dados inconsistentes para a apuração da provisão;
a não contabilização da provisão de acordo com o valor estimado atuarialmente; ou
a não observância de outras regras previstas na regulamentação específica vigente.

Cenário resumo PEONA com a RN nº 574, de 2023:

Situação	Como fica a exigência
Operadoras de Grande Porte	Metodologia atuarial obrigatória desde 01/01/2017. No caso de transição de médio para grande porte, a operadora deverá passar a utilizar metodologia atuarial de cálculo da PEONA em até 6 (seis) meses após o mês em que sua carteira tenha excedido 100 (cem) mil beneficiários, comunicando à ANS até o mês anterior à data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão estimada.
Operadoras de Médio e Pequeno Portes	Operadoras podem adotar os percentuais abaixo, observando o maior entre os seguintes valores: 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido (contas 311111, 311121, 311911, 311921, 3117110X1, 3117110X2 e 3117210X1, 3117210X2) [2]; e 10% (dez por cento) do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses (contas 411x11 e 411x21, exceto quando x=8). Para as operadoras com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos acima deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade. operadoras podem adotar metodologia atuarial própria, porém uma vez adotada, não podem retornar ao uso dos percentuais acima, salvo por determinação da ANS. É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo de pequeno porte.

Situação

Como fica a exigência

Operadoras de Grande Porte

Metodologia atuarial obrigatória desde 01/01/2017.
No caso de transição de médio para grande porte, a operadora deverá passar a utilizar metodologia atuarial de cálculo da PEONA em até 6 (seis) meses após o mês em que sua carteira tenha excedido 100 (cem) mil beneficiários, comunicando à ANS até o mês anterior à data-base contábil referente ao início de contabilização da provisão estimada.

Operadoras de Médio e Pequeno Portes

Operadoras podem adotar os percentuais abaixo, observando o maior entre os seguintes valores:

8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido (contas 311111, 311121, 311911, 311921, 3117110X1, 3117110X2 e 3117210X1, 3117210X2) [2]; e
10% (dez por cento) do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses (contas 411x11 e 411x21, exceto quando x=8).

Para as operadoras com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos acima deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade.
operadoras podem adotar metodologia atuarial própria, porém uma vez adotada, não podem retornar ao uso dos percentuais acima, salvo por determinação da ANS.
É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo de pequeno porte.

Atenção! Caso a OPS tenha dúvidas sobre a metodologia da PEONA, poderá encaminhar e-mail para dioperesponde@ans.gov.br .

Para fins de contabilização da PEONA (outros prestadores) devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão [3]:

Passivo circulante

Provisões técnicas de operações de assistência médico-hospitalar

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

211111041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - Outros Prestadores

Provisões técnicas de operações de assistência odontológica

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

211121041- Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - Outros Prestadores

Passivo não circulante

Provisões técnicas de operações de assistência médico-hospitalar

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

231111041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA)

Provisões técnicas de operações de assistência odontológica

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

231121041 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA)

[1] Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a operadora não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.
[2] Como utiliza-se contas no 6º dígito para captar apenas os valores referentes a planos de preço preestabelecido, consequentemente utilizam-se os valores brutos, ou seja, antes das deduções do grupo 3117 e 3119. Por isso, ao invés de adicionar os valores absolutos das contraprestações cedidas, deve-se deduzir somente as contraprestações cedidas em preço preestabelecido (contas 3117110X1, 3117210X1, 3117110X2 e 3117210X2), não cabendo deduzir a contraprestação cedida em preço pós-estabelecido (3117110X3 e 3117210X3).
[3] Normativo vigente a partir de 01/01/20122. As codificações devem ser consultadas sempre que houver alterações no plano de contas.