Beneficiários de planos de saúde mais conscientes de seus direitos

No ano em que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) completa 10 anos e o Código de Defesa do Consumidor comemora duas décadas, a ANS faz um levantamento sobre a relação dos beneficiários com as operadoras de planos de saúde, a partir da análise das ligações recebidas pela sua Central de Atendimento (Disque-ANS), e faz um paralelo com as demandas dos principais órgãos e entidades de defesa do consumidor do país.

A cada ano, o canal de comunicação estabelecido pela Agência vem se firmando como o principal veículo para a área, seja para esclarecimento de dúvidas, seja para reclamação sobre a prestação de serviço das operadoras. Entre 2007 e 2008, o número de beneficiários que procuraram a ANS mais que dobrou, passando de 51 mil para pouco mais de 102 mil. Ano passado, esse número subiu para 107.182 demandas, sendo que dessas 12% ou 12.728 foram denúncias com indício de infração. O aumento da procura resulta da maior visibilidade que a Agência vem conquistando, entre outros fatores, em razão de diversos eventos realizados em todo o país, alguns em parceria com centrais sindicais e órgãos de defesa do consumidor; da abertura de mais dois Núcleos Regionais – em Ribeirão Preto (SP) e em Cuiabá (MT) –, do crescimento da capacidade da Central de Atendimento, além do grande trabalho de divulgação desse serviço.

O presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, acredita que essa realidade se deve, em parte, à maior proteção que o consumidor ganhou: “Com a regulação, o beneficiário passou a se sentir mais seguro e a ter mais acesso a informações sobre o setor de planos de saúde. Dessa forma, ele torna-se mais consciente de seus direitos, o que contribui para o funcionamento desse segmento”.

Os números absolutos da ANS são maiores que os dos principais órgãos e institutos de defesa do consumidor que contemplam todas as áreas, já que a Agência atende prioritariamente aquele que já é beneficiário de plano de saúde, universo que abrange atualmente 54 milhões de brasileiros. Os Procons, presentes em 24 estados brasileiros, computaram 104.867 reclamações fundamentadas, sendo que 1.162 relacionadas a operadoras de planos de saúde.

A grande maioria das demandas do Disque-ANS, 88%, é por busca de informações e orientações, firmando a relação entre o usuário e a Agência. “Nosso objetivo é trabalhar pelo equilíbrio do setor, num cenário em que o beneficiário seja bem informado e bem assistido. A tendência é que haja uma redução gradativa dessas queixas”, ressalta Fausto.

Confira no gráfico abaixo os números do Disque-ANS:

A Saúde no Sindec

No Sistema Nacional de Informação de Defesa do Consumidor (Sindec), do Ministério da Justiça, a área da saúde aparece em quinto lugar entre os setores que motivaram mais queixas, representando, em média, 2 a 4% do total. O Sindec consolida os dados estatísticos de atendimento do Procon em 288 Postos de Atendimento, espalhados por 124 municípios de 24 estados brasileiros.

Em São Paulo, estado com maior concentração de beneficiários de planos de saúde, entre fevereiro de 2009 e janeiro de 2010, foi registrado o maior número de atendimentos (296.309). Desses, 13.163 foram relacionados à saúde (4,4%). Sergipe e Amazonas foram os estados com menor registro, com, respectivamente, 72 (1,01%) e 77 (1,02%) atendimentos.

Desde 2006, o Sindec divulga o Cadastro Nacional de Reclamações Fundamentadas (CNRF), o último foi lançado em dezembro de 2009 com dados de 2008/2009. O número de consumidores atendidos nesse período foi de 797.736, sendo que, a cada mês, foram registrados 66.478 atendimentos. De acordo com o CNRF, 104.867 ou 14,7% das demandas são de reclamações.

As empresas de telefonia móvel e fixa, internet e os bancos estão nas primeiras colocações e, entre as 30 primeiras empresas com mais reclamações, não aparecem operadoras de plano de saúde.

Metodologia do Sindec

O procedimento administrativo que trata a demanda individual do consumidor é denominado reclamação. Se considerada procedente pela autoridade de defesa do consumidor, após análise técnica, é classificada como fundamentada.

Dessa forma, são consideradas reclamações fundamentadas os casos em que o Procon abre um processo administrativo para o tratamento da demanda do consumidor, o que decorre da reincidência contumaz de fornecedores em determinadas condutas, da urgência e gravidade do objeto da demanda ou do descumprimento de acordos feitos nos outros tipos de atendimento (Atendimento Preliminar e CIP).

Como área da saúde, são considerados os planos de saúde regulamentados.

Proteste

Na Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste), que tem mais de 200 mil associados, a tendência quase se repete. Em 2009, foram registradas 40 mil orientações e queixas. Mais uma vez a área das telecomunicações foi a primeira no ranking, divulgado no último dia 10 de março. A telefonia móvel é responsável por 33,39% das demandas da área de telefonia e a internet banda larga por 24,63%. Em seguida, vem a área de produtos e de serviços financeiros.

Os serviços de saúde representam pouco mais de 2% das reclamações e estão em sétimo lugar no ranking da Proteste. Desse total, 46% são reclamações sobre reajuste, 39,5% sobre cobertura assistencial e 14,5% sobre rescisão de contrato.

Ranking da Proteste

A Proteste atende às questões que se configuram como relação de consumo (em que há produção ou prestação de serviço), inclusive queixas sobre planos coletivos.

Não entram nesses números as não fundamentadas. São computadas as queixas e pedidos de orientações (por exemplo, quando o plano de saúde está demorando em liberar guia de exame ou internação).

Idec

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) divulgou na primeira semana de março que, pelo décimo ano consecutivo, as operadoras de plano de saúde são as primeiras no ranking de reclamações, somando 22,38% das solicitações, seguidos das telecomunicações (19,48%) e do setor financeiro (13,09%).

Metodologia do Idec

Em 2009, o Idec analisou 6.104 queixas relacionadas a problemas de consumo. Dessas, 1.366 corresponderam a planos de saúde. De acordo com o Idec, o fato de também receber queixas referentes aos planos coletivos (intermediados por empresas, associações e sindicatos) justificaria a grande diferença nos dados.

Como recorrer à ANS

Para tirar dúvidas ou fazer reclamações, o consumidor pode fazer contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo Disque-ANS (0800 701 9656), pelo site www.ans.gov.br – na opção Fale Conosco, ou ir pessoalmente a um dos 12 Núcleos Regionais de Atendimento e Fiscalização que a ANS dispõe no país. Confira o Núcleo mais próximo de você.

Após a denúncia, a ANS apura se houve irregularidade e, uma vez caracterizada a lesão ao direito do consumidor – caso a operadora não cumpra voluntariamente sua obrigação –, a empresa é autuada e inicia-se o processo sancionador, que pode culminar na aplicação de multas e outras penalidades. Nos casos de negativa de cobertura, de acordo com o porte da operadora, as multas podem chegar a R$ 100.000,00 nos casos de urgência e emergência.

Operadoras que apresentem problemas recorrentes podem ser colocadas em regime especial, medida instaurada pela ANS na empresa, o que pode ocorrer em razão de anormalidades administrativas, assistenciais ou econômico-financeiras.

Em média, as respostas da ANS às queixas de "negativa de cobertura" podem ser dadas no mesmo dia em que o cidadão realizou sua reclamação ou em até 10 dias. Durante a apuração da ANS, a operadora tem o prazo de 5 dias úteis para responder à notificação do órgão regulador sobre a liberação ou não da realização do procedimento reclamado pelo consumidor e, em caso de manutenção da negativa, seus fundamentos.