Planos Coletivos por Adesão e Empresariais

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da pessoa jurídica contratante, graças ao vínculo empregatício ou estatutário (servidores públicos); e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Quem está envolvido no consumo de planos de saúde coletivos?

Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. Por exemplo, a administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto a atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados. Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.

Tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. Isso garante que a ANS acompanhe as atividades delas e que elas obedeçam a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência.

Conheça as responsabilidades de cada empresa

Se você identificar que, no seu caso, uma administradora de benefícios está presente, é importante conhecer as responsabilidades tanto da operadora quanto da administradora. Desse jeito, fica mais fácil saber com quem resolver problemas, se eles acontecerem.

Principais dúvidas relacionadas a planos coletivos

O que significa plano coletivo?

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?

Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Seus familiares podem participar como dependentes, conforme disposto no contrato, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.

Nas operadoras de autogestão, é admitido o ingresso no grupo familiar de dependente até o 4° grau de parentesco consanguíneo, até o 2° grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro do beneficiário titular.

Que documentos e informações a empresa que vende o plano de saúde deve entregar no ato da assinatura do contrato?

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar:

• à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo todas as informações exigidas pela legislação vigente, como as seguintes: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e
• a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.

Em que casos um contrato de plano coletivo pode ser encerrado?

Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Após o prazo de vigência inicial, a rescisão contratual pode ocorrer, devendo a operadora notificar a pessoa jurídica contratante. O tempo de antecedência para notificação deverá estar definido em contrato.

Se a rescisão for imotivada e ocorrer antes de completada a vigência mínima do contrato, pode ser cobrada uma multa da parte que solicitar a rescisão (pessoa jurídica contratante ou operadora). Já a rescisão motivada só poderá ocorrer se constar em contrato as causas que a autorizam e for solicitada antes de completada a vigência mínima do contrato. Os beneficiários devem ser previamente notificados da sua exclusão do contrato ou comunicados da rescisão contratual, bem como sobre seu direito à portabilidade de carências.

Atenção:

Até a rescisão ou exclusão do contrato, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado ou mesmo ser constrangido por estar inadimplente com a mensalidade do plano.

Importante: Assistência para beneficiário internado tem que ser mantida

No caso dos planos coletivos, é lícita a rescisão de contrato, por parte da operadora, com beneficiários em tratamento. No entanto, se houver a rescisão do contrato de plano coletivo - por qualquer motivo - e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Da mesma maneira, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora.

O que acontece quando o beneficiário de um plano coletivo tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?

Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação) ou um plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, a operadora deve oferecer ao beneficiário a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para essa doença ou lesão preexistente ao ingresso no plano.

Caso o beneficiário aceite a cobertura parcial temporária, ficarão suspensos por até, no máximo, 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Caso seja um plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da sua vinculação à empresa contratante, não poderá ocorre cobertura parcial temporário para nenhuma doença ou lesão preexistente ao ingresso no plano.

É preciso cumprir carência nos planos coletivos empresariais?

Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT).

Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. Veja aqui os prazos máximos de carência

A operadora pode reajustar a mensalidade dos planos de saúde quando quiser?

Não. Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano em no máximo 30 dias após sua aplicação.