Alteração na Rede Assistencial dos Produtos

As alterações na rede assistencial devem ser realizadas da seguinte forma:

Alteração da rede de prestadores em formato XML

A Instrução Normativa ANS nº 3/2022, estabeleceu o formato XML como padrão para o envio eletrônico de informações relacionadas às seguintes alterações da rede de prestadores:

1. Cadastramento de prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na rede assistencial da operadora.
2. Vinculação de prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos produtos.
3. Vinculação de prestadores de serviços (hospitalares ou não hospitalares) que ofereçam o serviço de urgência e emergência na rede assistencial dos produtos.
4. Exclusão da rede assistencial da operadora de prestadores de serviços que não estejam vinculados à rede assistencial de produto.
5. Alteração dos dados cadastrais dos prestadores de serviço.

Clique aqui para acessar o Manual do Usuário e os arquivos XSD.
O objetivo do manual é instruir o usuário para o preenchimento e formatação dos arquivos de solicitação, que serão enviados via PTA e processados pelo sistema.

Importante:

• Para ampliação da rede hospitalar em produtos sem beneficiários é necessário o pagamento da TAP.
• A desvinculação de prestadores de serviços não hospitalares, que ofereçam o serviço de urgência e emergência, deverá ser solicitada à ANS, por meio de correspondência, não cabendo o pagamento de TAP.
• As alterações cadastrais de prestador que envolvam, concomitantemente, o nº de registro no CNES e nº de registro no CNPJ ou CPF, deverão ser solicitadas à ANS, por meio de correspondência, não cabendo o pagamento de TAP.
• Profissional que subloca sala em um estabelecimento de saúde que já possui nº CNES, não tendo este profissional nenhum vínculo empregatício com o estabelecimento, poderá ter seu CPF/CNPJ vinculado ao CNES do estabelecimento no Sistema RPS. Este profissional deverá, entretanto, estar cadastrado na listagem de profissionais do estabelecimento de saúde no CNES, com o tipo de vinculação AUTÔNOMO, conforme anexo da Portaria GM/MS n° 1130/2017.
• Se encontra implementada, no Sistema RPS, uma rotina automática de limpeza de cadastros duplicados de prestadores que possuem as informações de CNPJ/CPF, CNES, Município e Classificação idênticas. Esta rotina é executada semanalmente, no Sistema RPS, inativando o cadastro duplicado mais antigo do prestador e providenciando a vinculação dos produtos vinculados ao cadastro antigo, no cadastro que permanecerá ativo.

Redimensionamento ou Substituição de Prestadores Hospitalares

As exclusões de prestadores hospitalares, por redimensionamento por redução ou substituição, devem ser solicitadas à ANS por meio eletrônico, através do sistema web Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar, que se encontra na Área Restrita das Operadoras (Portal Operadoras), conforme disposições da Resolução Normativa ANS nº 585/2023, sendo necessário o pagamento da Taxa de Alteração de Dados do Produto – TAP, quando devido.

A substituição de entidade hospitalar e o redimensionamento de rede por redução estão previstos no art.17, da Lei nº 9.656/98.

Conceitos:

• Substituição de Entidade Hospitalar - troca de uma unidade hospitalar por outra(s) equivalente(s).
• Redimensionamento da Rede Hospitalar por Redução - supressão de um estabelecimento hospitalar da rede do produto, cabendo às unidades restantes a absorção da demanda.

Importante:

• O Portal Corporativo da operadora, na internet, deverá informar, em espaço específico, todos os redimensionamentos por redução, substituições, exclusões parciais de serviços hospitalares e exclusões de serviços de urgência e emergência a serem implementadas com 30 (trinta) dias de antecedência, contados do término da prestação de serviço, e deverá permanecer acessível por 180 (cento e oitenta) dias, sem prejuízo da comunicação individualizada ao beneficiário, quando couber.
• Todas as documentações comprobatórias das motivações dos pedidos de redimensionamento por redução ou substituição de entidade hospitalar devem permanecer no domínio da operadora de planos de assistência à saúde, devendo ser encaminhadas à ANS sempre que solicitado.
• Quando devida, a Guia de Recolhimento da União - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Alteração de Dados do Produto – TAP, para fins de alteração de rede hospitalar, será gerada exclusivamente através do sistema, no ato da solicitação, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 493/2022, sendo esta admitida e considerada somente a partir da compensação do respectivo pagamento.

Passo a Passo para solicitação de Redimensionamento ou Substituição de Prestador Hospitalar

1. Acessar o sistema web Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar, na Área Restrita das Operadoras (Portal Operadoras);
2. Preencher as informações solicitadas pelo sistema, conforme Manual do Usuário;
3. Enviar à ANS a solicitação eletrônica de alteração de rede hospitalar. Caso a solicitação envolva pagamento da TAP, o próprio sistema calculará o valor devido e emitirá a GRU necessária para o pagamento;
4. Realizar o pagamento da GRU, quando necessário. A solicitação só será considerada recebida na ANS após a identificação do pagamento da GRU;
5. Acompanhar o resultado da análise da solicitação através do módulo de Acompanhamento de Solicitações, no sistema de Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar;
6. Comunicar as alterações de rede hospitalar aos beneficiários, conforme disposições da Resolução Normativa ANS nº 585/2023.

Rede Indireta

De acordo com a Resolução Normativa ANS nº 585/2023, é obrigatório o requerimento de solicitação de alteração de rede hospitalar pelas operadoras que contratam prestadores de forma indireta, através do sistema web Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar, que se encontra na Área Restrita das Operadoras (Portal Operadoras) , caso o prestador tenha sido excluído da rede da operadora intermediária e não haja a recontratação deste prestador através de outra operadora ou de forma direta.

Cálculo da Taxa por Alteração de Dados de Produto (TAP)

A Guia de Recolhimento da União - GRU referente ao recolhimento da Taxa de Alteração de Dados do Produto – TAP, para fins de alteração de rede hospitalar por redimensionamento por redução ou substituição de entidade hospitalar, será gerada exclusivamente através do sistema web Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar, no ato da solicitação.

Para os demais tipos de alteração de produtos, quando devida, a GRU referente à TAP deverá ser gerada pelo sítio da ANS, através da área específica para emissão das Taxas por Atos de Saúde Suplementar.

O valor da TAP é de R$ 1.405,35 por produto a ser alterado, observado o desconto de 50% para as operadoras com menos de 20.000 beneficiários.

São passíveis de cobrança da TAP apenas os produtos “ativos” e “ativos com comercialização suspensa”, que possuam segmentação hospitalar ou referência. Não caberá o pagamento de TAP para alteração em produtos de segmentação “ambulatorial”, “odontológico”, “ambulatorial + odontológico” e em planos anteriores à Lei nº 9.656/98 (SCPA).

Estão isentas do recolhimento da TAP as seguintes alterações:

• Exclusão parcial de serviços contratados em entidades hospitalares, visto não configurarem alteração de característica de produto.
• Exclusão de prestador hospitalar por motivo de encerramento das atividades, desde que comprovado.
• Exclusão de prestador hospitalar da rede indireta, desde que o descredenciamento já tenha sido autorizado para a operadora intermediária.
• Inclusão de prestador hospitalar, em produtos com beneficiários, desde que não impliquem em ônus para os beneficiários.
• Inclusão ou exclusão de prestador não-hospitalar da rede da operadora.
• Atualização do Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da operadora

Substituição de Prestadores Não Hospitalares

A operadora de planos de saúde que descredenciar prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares como clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, é obrigada a substituí-los.

Critérios de equivalência

• Alteração de estabelecimento de saúde - a substituição deve ser por uma empresa do mesmo tipo e mesmos serviços especializados, conforme o informado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Além disso, o novo prestador deve estar no mesmo município da empresa descredenciada.
• Profissionais que atuam em consultório isolado - os critérios para substituição devem levar em conta a habilitação legal para o exercício da profissão (médico por médico; fisioterapeuta por fisioterapeuta) e a localização no mesmo município.

Em ambos os casos, se houver indisponibilidade ou inexistência de prestador no município, poderá ser indicado outro em município limítrofe ou, em último caso, na mesma região de saúde.

No caso de ausência ou incompatibilidade ou desatualização de cadastro no CNES do prestador a ser substituído e/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviços contratados para verificação da equivalência dos prestadores.

Substituição no Portal da Operadora e na Central de Atendimento

A operadora deve comunicar as substituições na rede de prestadores de serviços de saúde aos beneficiários, através de seu portal corporativo e de sua Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência.

Essas informações devem permanecer disponíveis para consulta por pelo menos 180 dias.

As informações sobre substituição devem estar acessíveis a qualquer pessoa, não sendo restritas aos beneficiários da operadora.

Portal da Operadora

A operadora deverá disponibilizar no seu Portal Corporativo na Internet as seguintes informações sobre as substituições de prestadores não hospitalares de sua rede assistencial:

• área para divulgar as substituições não hospitalares;
• nome comercial do plano(s) de saúde envolvidos na substituição;
• número de registro da ANS ou código de identificação no SCPA do(s) plano(s) de saúde envolvidos na substituição;
• prestador que será excluído da rede do plano com a data de término da prestação do serviço;
• prestador que substituirá o excluído da rede do plano com a data de início da prestação do serviço;
• para ambos os prestadores (excluído e o que substituirá) informar:
  • CNPJ do estabelecimento, caso se trate de pessoa jurídica;
  • número de registro no Conselho Profissional, caso se trate de pessoa natural
  • tipo de estabelecimento
  • especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s)
  • endereço contendo: Unidade da Federação, município, logradouro e CEP
  • telefone com DDD
  • sítio eletrônico da Internet (caso exista)

A divulgação da substituição da rede de contratação indireta poderá ser feita por meio de hyperlink que leve ao site da operadora com a qual o prestador mantém contratação direta.

Exclusões de prestadores não hospitalares permitidas pela legislação

São quatro as situações em que a operadora pode excluir prestadores não hospitalares da rede conveniada ou credenciada sem providenciar a substituição por outro prestador equivalente:

1. Quando a rescisão de um contrato coletivo ocasionar redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano no mesmo município;
2. Caso haja ausência de prestação de serviço para o plano por, no mínimo, 12 meses consecutivos;
3. Quando a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento diretamente de um beneficiário por procedimentos contratados e disponibilizados através do plano de saúde;
4. Quando houver suspensão do atendimento em massa para o plano de saúde, por parte do prestador, como mecanismo de protesto.

Os critérios estabelecidos para substituição de prestadores não hospitalares não se aplicam a:

1. Relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;
2. Profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;
3. Administradoras de benefícios.