Processos de Ressarcimento ao SUS
As operadoras poderão realizar a consulta a documentos dos processos do ressarcimento através do Protocolo Eletrônico, no Portal Operadoras, que disponibiliza:
- As notificações eletrônicas já realizadas
- As petições em andamento
- As petições já concluídas pela operadora
Instruções precisas sobre a utilização do Portal encontram-se nos Manuais do Portal Operadoras.
Após a conclusão do envio das impugnações e recursos, não é possível a inclusão de documentos suplementares ou a edição das petições protocolizadas.
Impugnações e recursos
O procedimento de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias:
- A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora poderá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido.
- A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida.
Os prazos e requisitos a serem observados pelas operadoras encontram-se previstos na Resolução Normativa nº 502/2022
Atualmente, todo o procedimento administrativo do ressarcimento ao SUS é realizado por meio eletrônico, não sendo admitido o envio de impugnações e recursos em papel e por meio diferente do protocolo eletrônico.
Para um passo a passo de como enviar peticionamento de impugnação ou recurso, veja o Manual de peticionamento do Ressarcimento ao SUS.
Caso a operadora identifique inconsistência no processo de Ressarcimento ao SUS, na fase de recepção de decisões de análise em segunda instância ou cobrança/encaminhamento de GRU, poderá formalizar e fundamentar petição de revisão fazendo os apontamentos de evidências que achar relevantes por meio de peticionamento eletrônico ou de envio do pedido para o endereço eletrônico ressarcimento@ans.gov.br, para que a equipe técnica realize a análise da situação.
Guia do Ressarcimento ao SUS – Impugnações e Recursos (atualizado em 09/04/2020)
Auditorias assistenciais
As impugnações e recursos técnicos devem ser acompanhados de um laudo da operadora, feito a partir de uma auditoria. Esse laudo deve incluir uma argumentação técnica baseada na auditoria do prontuário do beneficiário, ser assinado por um auditor assistencial registrado no Conselho Profissional e cadastrado no Departamento de Regulação Assistencial e Controle (DRAC/SAES/MS) do Ministério da Saúde.
O procedimento para cadastrar um profissional de saúde como auditor das operadoras de planos de saúde é o seguinte:
1. A operadora deve enviar um ofício ao Departamento de Regulação Assistencial e Controle (DRAC/SAES/MS), para o endereço: Esplanada dos Ministérios, Ed. Anexo, 1º andar Ala B, CEP 70058-900, ou para o e-mail: seadrac@saude.gov.br, solicitando o cadastramento do auditor.
2. A solicitação deve incluir os dados do profissional, como nome completo, CRM ou COREN, e cópias legíveis desses documentos.
3. Conforme o Art. 3º, itens I, II e § 2º da Lei nº 13.726/2018, se não for possível obter um documento diretamente do órgão responsável, pode-se usar uma declaração escrita e assinada pelo cidadão. Caso a declaração seja falsa, o cidadão pode sofrer sanções administrativas, civis e penais.
4. A responsabilidade por fornecer informações e documentos da operadora (número do registro da ANS, CNPJ e razão social) é do solicitante, conforme o § 2º da Lei nº 13.726/2018.
5. A quantidade de profissionais a serem cadastrados é determinada pela operadora.
6. Após receber o pedido completo, o DRAC publicará uma portaria no Diário Oficial da União para habilitar os profissionais de saúde.
7. A responsabilidade pelo descadastramento de um auditor é da operadora que fez o cadastro. O pedido deve ser feito por ofício ao DRAC/SAES/MS, no endereço acima.
8. A operadora deve acompanhar a publicação da portaria no Diário Oficial da União, que geralmente ocorre na última semana de cada mês ou na semana seguinte.
9. Para mais esclarecimentos, entre em contato pelos telefones (61) 3315-5812 e (61) 3315-5795, ou pelo e-mail seadrac@saude.gov.br .
Como solicitar cópias e vistas de processos
Passo-a-passo para as operadoras de planos de saúde solicitarem cópias ou vistas de processos de Ressarcimento ao SUS:
- As operadoras de planos de saúde e seus representantes devem acessar o Portal Operadoras ( https://www2.ans.gov.br/ans-idp/);
- Solicitar vistas e cópias preenchendo o Formulário de solicitação de vistas e cópias;
- Enviar a documentação necessária à formalização do pedido de solicitação de vistas e cópias.
- Aguardar a disponibilização das cópias ou vistas ao processo.