Processos de Ressarcimento ao SUS
As operadoras poderão realizar a consulta a documentos dos processos do ressarcimento através do Protocolo Eletrônico, no Portal Operadoras, que disponibiliza:
- As notificações eletrônicas já realizadas
- As petições em andamento
- As petições já concluídas pela operadora
Instruções precisas sobre a utilização do Portal encontram-se nos Manuais do Portal Operadoras.
Após a conclusão do envio das impugnações e recursos, não é possível a inclusão de documentos suplementares ou a edição das petições protocolizadas.
Impugnações e recursos
O procedimento de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias:
- A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora poderá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido.
- A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida.
Os prazos e requisitos a serem observados pelas operadoras encontram-se previstos na Resolução Normativa nº 502/2022
Atualmente, todo o procedimento administrativo do ressarcimento ao SUS é realizado por meio eletrônico, não sendo admitido o envio de impugnações e recursos em papel e por meio diferente do protocolo eletrônico.
Caso a operadora identifique inconsistência no processo de Ressarcimento ao SUS, na fase de recepção de decisões de análise em segunda instância ou cobrança/encaminhamento de GRU, poderá formalizar e fundamentar petição de revisão fazendo os apontamentos de evidências que achar relevantes por meio de peticionamento eletrônico ou de envio do pedido para o endereço eletrônico ressarcimento@ans.gov.br, para que a equipe técnica realize a análise da situação.
Guia do Ressarcimento ao SUS – Impugnações e Recursos (atualizado em 09/04/2020)
Auditorias assistenciais
As impugnações por motivo técnico deverão ser acompanhadas de laudo da operadora decorrente de auditoria, contendo argumentação técnica fundamentada em auditoria in loco do prontuário do beneficiário identificado, assinada por auditor assistencial, devidamente registrado no respectivo Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS).
O cadastramento dos profissionais de saúde como auditores das operadoras de planos de saúde deverá ser realizado junto ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS/MS), conforme estabelecido no artigo 1º da Portaria SAS/MS nº SAS/MS nº 151/2003 e no artigo 3º da Portaria SAS/MS nº 168/2001.
O ofício deverá ser encaminhado ao DRAC/SAS/MS, solicitando a realização do respectivo cadastramento, bem como informando os dados de identificação da operadora (nº do registro da ANS, CNPJ, RAZÃO SOCIAL) e os dados dos profissionais de saúde a cadastrar (nome completo, CPF e CRM), anexando cópias autenticadas dos documentos. A operadora deverá acompanhar por meio do Diário Oficial da União (DOU) a publicação de portaria da SAS com a lista dos profissionais cadastrados.
Como solicitar cópias e vistas de processos
Passo-a-passo para as operadoras de planos de saúde solicitarem cópias ou vistas de processos de Ressarcimento ao SUS:
- As operadoras de planos de saúde e seus representantes devem acessar o Portal Operadoras ( https://www2.ans.gov.br/ans-idp/);
- Solicitar vistas e cópias preenchendo o Formulário de solicitação de vistas e cópias;
- Enviar a documentação necessária à formalização do pedido de solicitação de vistas e cópias.
- Aguardar a disponibilização das cópias ou vistas ao processo.