Compartilhamento de riscos
Por meio do Decreto nº 12.002, de 22 de abril de 2024, o Governo Federal determinou que os entes vinculados à Administração Pública Federal fizessem uma reavaliação de todo seu arcabouço normativo, com a finalidade de retirar do sistema normas que tenham sido revogadas tacitamente bem como consolidar as normas existentes. Assim, conforme o art. 62, § único, a ANS reeditou atos normativos sobre determinada matéria, em diploma legal único.
Nesse contexto, a Resolução Normativa nº 430, de 7 de dezembro de 2017, foi substituída pela Resolução Normativa nº 517, de 29 de abril de 2022, a qual passou a regulamentar as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de planos de assistência à saúde. Além de disciplinar os tipos de instrumentos jurídicos estabelecidos entre as operadoras com esse objetivo, a Resolução Normativa nº 517, de 2022, buscou proporcionar maior transparência aos contratantes de planos de saúde, sejam eles coletivos ou individuais, sobre as obrigações de cada uma das operadoras envolvidas nos eventuais arranjos que impliquem em compartilhamento de riscos.
O compartilhamento da gestão de risco consiste na colaboração mútua entre as operadoras, na gestão dos riscos associados à operação de planos de saúde, conforme normas que regulam as relações entre as operadoras e entre estas e os beneficiários. A Resolução Normativa nº 517, de 2022, regulamentou três diferentes formas de compartilhamento:
- Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento, de forma continuada, dos beneficiários de outras operadoras por meio de intercâmbio operacional, convênio de reciprocidade ou outra forma de ajuste;
- Criação de um fundo comum com vistas a minimizar, no curto prazo, o impacto financeiro dos eventos em saúde, podendo associar a esse fundo comum o compartilhamento de serviços de gerenciamento de custos, tais como a auditoria de contas médicas;
- Oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde.
As operadoras podem mitigar os riscos financeiros associados às suas atividades contratando ainda seguros ou resseguros, observadas as restrições e regramentos previstos na legislação aplicável ao setor securitário.
Importante destacar que a colaboração mútua visando ao compartilhamento da gestão dos riscos associados à operação de planos de saúde não poderá implicar a transferência de qualquer responsabilidade de uma operadora para outra perante os beneficiários e a ANS.
Operadoras que já usam o mecanismo
A norma é de diretrizes gerais, portanto, não traz obrigações novas em relação às práticas existentes. As empresas que já realizam essas operações precisam revisar os instrumentos jurídicos e controles gerenciais existentes para adequá-los à norma em vigência.
Vantagens
Em linhas gerais, as operações de compartilhamento da gestão de riscos são diferentes estratégias das empresas para mitigar os riscos a que estão expostas por conta das obrigações contratualmente assumidas com seus beneficiários, reduzindo o impacto dos eventos que podem afetar negativamente determinada operadora. Tais arranjos contribuem para fortalecer a solvência do setor de saúde suplementar e garantir a continuidade da assistência aos beneficiários em modelos de negócio mais sustentáveis, sendo especialmente úteis para as operadoras de pequeno porte ao permitir a pulverização dos riscos financeiros advindos dos contratos com beneficiários. Além disso, podem ser utilizados como forma de viabilizar operacional e comercialmente a atuação de uma operadora em um maior número de regiões, facilitando a oferta de planos de saúde nos locais com escassez de oferta de serviços de saúde médico-assistenciais e odontológicos.
Perguntas frequentes
- A operadora interessada em compartilhar a gestão de riscos deve apresentar alguma documentação, comunicar previamente ou realizar algum procedimento junto à ANS?
Não, a operadora não precisa comunicar previamente a ANS sobre qualquer operação de compartilhamento da gestão de riscos. É preciso, no entanto, que a operadora siga todas as diretrizes estabelecidas pela Agência caso venha a utilizar um dos mecanismos regulamentados, em especial quanto às normas econômico-financeiras aplicáveis.
- Qual é o perfil das operadoras qualificadas para aderir ao mecanismo?
Todas as operadoras podem compartilhar riscos, seja por corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento aos beneficiários, pela oferta conjunta de planos de saúde ou por meio da constituição de fundos comuns, observadas eventuais restrições que possam existir em outras regulamentações.
- Qual o tamanho de escala exigido para participar da operação?
Não há escala mínima ou máxima para realização de operações de compartilhamento da gestão de riscos.
- Quais as mudanças para operadoras que já utilizam o mecanismo?
As operadoras que utilizam o mecanismo para compartilhamento da gestão de riscos devem observar se há necessidade de ajustes em suas rotinas e nos contratos celebrados entre si, devendo certificar-se para adequação às diretrizes gerais da Resolução Normativa nº 517, de 2022, em especial para o registro contábil dessas operações.
- Há mudanças nas estimativas de PEONA para as operadoras que aderirem ao compartilhamento de riscos?
A forma de cálculo não muda, mas as operadoras devem atentar para a regulamentação pertinente. Como a relação jurídica entre as operadoras não altera o contrato com os beneficiários, permanecem válidas todas as características de estrutura e operação dos produtos. O compartilhamento dos riscos assistenciais pode caracterizar corresponsabilidade assumida pela operadora ou corresponsabilidade transferida de operadora para outra operadora, dependendo do contrato firmado entre as operadoras, conforme as orientações seguintes:
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Quando a operadora contratada (que detém o vínculo contratual com o beneficiário) possui um contrato de contraprestação em preço preestabelecido, em planos de saúde individuais/familiares ou coletivos, e firma contrato de corresponsabilidade com uma operadora prestadora (que detém o vínculo contratual com a rede prestadora de serviços assistenciais), em preço pós-estabelecido:
Na operadora contratada, a estimativa de PEONA deve levar em consideração a expectativa de ocorrência de todos os atendimentos de seus beneficiários, ainda que seu aviso possa se dar inicialmente na operadora prestadora.
Por outro lado, a operadora prestadora só receberá recursos depois, em função do atendimento aos beneficiários da operadora que transferiu o risco assistencial.
Isso ocorre porque, uma vez que a operadora contratada já emitiu contraprestação em preço preestabelecido, tendo em vista a cobertura dos riscos do contrato referentes à cobertura de assistência à saúde, estes devem ser provisionados, ainda que a utilização dos seus beneficiários não seja classificada em sua contabilidade como evento indenizável. Em outras palavras, a operadora contratada deve levar em consideração, para sua estimativa de PEONA, tanto os atendimentos conhecidos/avisados diretamente pela sua rede (classificado contabilmente como evento conhecido/avisado em preço preestabelecido), quanto aqueles referentes aos atendimentos realizados na rede da operadora prestadora (classificado contabilmente como evento conhecido/avisado em corresponsabilidade transferida, em preço pós-estabelecido), independentemente da terminologia utilizada para contabilização da despesa.
A operadora que prestadora, por sua vez, deverá estar atenta na negociação com a operadora contratada, para o tipo de obrigação assumida, especialmente no caso de rescisão de contrato de corresponsabilidade.
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Quando a operadora contratada possui contrato de contraprestação em preço preestabelecido, em planos de saúde individuais/familiares ou coletivos, e firma contrato de corresponsabilidade com uma operadora prestadora, com remuneração em preço preestabelecido:
Na operadora contratada, a estimativa de PEONA deve levar em consideração a ocorrência de todos os atendimentos de seus beneficiários em sua rede e fora da rede da operadora prestadora, que por sua vez já recebe recursos independentemente do atendimento aos beneficiários da operadora contratada.
Da mesma forma, a operadora prestadora deverá constituir a PEONA referente à utilização em sua rede dos beneficiários da operadora contratada, uma vez que esta assume a obrigação de cobertura desses atendimentos, recebendo um valor pré-estabelecido.
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