AGU confirma ressarcimento ao SUS por atendimento rejeitado pelos planos de saúde

Os gastos com atendimentos que deveriam ser cobertos por planos de saúde mas foram custeados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) devem ser ressarcidos aos cofres públicos. A norma legal que determina o reembolso dos valores foi confirmada pela Advocacia-Geral da União (AGU) na sessão de julgamento do Supremo Tribunal Federal desta quarta-feira (07/02).

O plenário da Corte Suprema declarou, por unanimidade, a constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/1998. O dispositivo prevê que os gastos com atendimentos prestados a conveniados dos planos de saúde em instituições que atendem pelo SUS devem ser ressarcidos pelas operadoras quando o serviço estiver previsto nos respectivos contratos.

A aplicação da norma foi defendida em sustentação oral pela advogada-geral da União, Grace Mendonça. De acordo com a ministra, não procede a alegação da Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), autora da ação julgada, de que a legislação transfere para a iniciativa privada a responsabilidade do Estado pela saúde coletiva.

A advogada-geral ressaltou que, embora em seu artigo 196 esteja claro que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a Constituição Federal estabelece expressamente a execução de suas ações e serviços diretamente pelo poder público, por terceiros, ou também por pessoa física ou jurídica de direito privado (artigo 197).

“Portanto, há uma sistemática estabelecida na Constituição Federal que traz um tratamento específico para o desenvolvimento dessas atividades por parte de entidades e empresas”, assinalou Grace Mendonça.

A ministra-chefe da AGU destacou o equilíbrio necessário entre o SUS e o sistema de saúde suplementar por meio do ressarcimento. Segundo ela, caso o consumidor não tenha cobertura para o serviço celebrado em contrato com operadora e essa assistência venha a ser custeada no âmbito do SUS, o gasto é suportado por toda a sociedade.

Ainda de acordo com a advogada-geral, proibir o ressarcimento seria inadmissível, na medida em que a seguradora deixa de arcar com o objeto contratado mesmo recebendo a mensalidade do beneficiário, colocando em risco o princípio constitucional que protege o consumidor e também a própria higidez do SUS.

“Nessa perspectiva há um benefício econômico claro para a operadora do plano de saúde. O Estado acabaria por indiretamente patrocinar aquela atividade econômica, em violação frontal ao artigo 199, parágrafo 2º, da Constituição Federal, que veda a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos”, alertou.

A ministra Grace Mendonça concluiu que quando os beneficiários dos planos de saúde são atendidos pelo SUS, as operadoras têm obrigação de promover o ressarcimento em respeito ao princípio da solidariedade, já que têm receita oriunda dos próprios usuários.

A entidade autora da ação também pretendida anular no STF o artigo 15 da Lei nº 9.656/1998, que impede o reajuste de planos de saúde a maiores de 60 anos. Contudo, a advogada-geral da União considerou que a regra está em consonância com a Constituição Federal e proporciona um tratamento diferenciado e de proteção previsto no Estatuto do Idoso.

Julgamento

O relator da ação, Marco Aurélio, votou pela improcedência do pedido da CNS. De acordo com o ministro, a gratuidade do SUS não desobriga o reembolso pelo serviço prestado. “Embora o poder público atue gratuitamente em relação aos cidadãos, não o faz em relação a entidades cuja atividade fim é justamente assegurar a cobertura de lesões e doenças”, definiu.

O ministro relator também ponderou que a escolha das operadoras em prestar os serviços à saúde “pressupõe a responsabilidade de arcar integralmente com as obrigações assumidas. A norma impede o enriquecimento ilícito das empresas e a perpetuação de modelo no qual o mercado de serviço de saúde submeta-se unicamente à lógica do lucro, ainda que às custas do erário. Entendimento em sentido contrário resulta em situação em que os planos de saúde recebem pagamentos mensais dos segurados, mas os serviços continuam a ser fornecidos pelo estado, sem contrapartida”.

O plenário seguiu por unanimidade o voto do relator. Na sessão foi mantida liminar que limita os efeitos da Lei nº 9.656/1998 a contratos firmados após o início de sua vigência.

Vitória de repercussão geral

O plenário do STF também julgou na sessão desta quarta-feira (08/02) o Recurso Extraordinário (RE) nº 597064, com repercussão geral reconhecida, no qual foi fixada tese sobre o ressarcimento dos procedimentos prestados pelo SUS cobrados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os ministros rejeitaram recurso interposto contra acórdão do Tribunal Regional Federal da 2ª Região que validou o ressarcimento. A tese proposta pelo relator, ministro Gilmar Mendes, foi aprovada por unanimidade, nos seguintes termos: “É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/06/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos”.

O julgamento também rejeitou o pedido para determinar como referência de valores dos ressarcimentos a tabela do SUS, e não a tabela da ANS na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos.

Com o julgamento de repercussão geral, retornam a tramitar os processos judiciais de cobrança de ressarcimento ao SUS que estavam suspensos aguardando o julgamento do recurso.

Ref.: Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931 e RE nº 597064 – STF.

Wilton Castro