É um documento utilizado para que o paciente possa autorizar outras pessoas a fazerem a retirada de seu medicamento, podendo ser redigida pelo próprio paciente ou seguir modelo estabelecido pela própria Secretaria da Saúde. A declaração deve estar assinada pelo paciente, ou seu responsável. E deverá ser acompanhada da cópia do documento de identidade e o endereço completo do(s) autorizado(s).