Tipos de diagnósticos

O diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifoide, covid-19, dengue, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doença de Chagas aguda, febres hemorrágicas e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, leishmaniose visceral, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Desta maneira, a malária não pode ser diagnosticada pela sintomatologia. Apenas o diagnóstico laboratorial confirma ou descarta a malária. O tratamento é dispensado apenas para casos positivos por exame laboratorial.

Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método permite, com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

É o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando executado adequadamente, é considerado padrão-ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico.

A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum. O exame da gota espessa permite diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução do parasito circulante. Por meio desta técnica é possível detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.

O diagnóstico molecular para malária começou a ser testado em meados dos anos 80 e tem mostrado grande progresso para aprimoramento e simplificação das técnicas de extração do DNA. As técnicas moleculares mais utilizadas para o diagnóstico da malária são o Nested PCR ou PCR convencional e o PCR em tempo real. No entanto, em virtude do custo elevado, da necessidade de infraestrutura e mão de obra especializada seu uso ainda é restrito a laboratórios de referência. Estudos têm demonstrado que técnicas de PCR são mais sensíveis e específicas quando comparadas às técnicas microscópicas e ao teste imunocromatográfico, portanto com capacidade de detecção do parasito em pacientes com baixa parasitemia.

O PNCM, baseado em estudos realizados no Brasil e em vários países do mundo, considera que pacientes com PCR positivo para malária, mesmo assintomáticos, podem infectar mosquitos e /ou se tornar sintomáticos, sendo assim devem ser tratados quando o diagnóstico for realizado unicamente por essa técnica molecular. Para essa situação, o item 3 (técnicas moleculares) disponível no campo 43 (tipo de exame) da ficha de notificação do Sivep-Malária deve ser marcado.

Importante: Todos os casos suspeitos de malária devem ser diagnosticados e todos os resultados positivos para malária devem ser tratados imediatamente e adequadamente. Para mais informações, consulte o Guia de tratamento de malária no Brasil e o folder Testes rápidos para o diagnóstico de malária – Pf/Pf/Pv.

Testes rápidos para a detecção de componentes antigênicos de plasmódio – testes imunocromatográficos são métodos de diagnóstico rápido de malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/μl, podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados à gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponíveis discrimina, especificamente, o Plasmodium falciparum das demais espécies. Por sua praticidade e facilidade de realização, são úteis para a confirmação diagnóstica. Os TDRs devem ser utilizados para ampliação da rede diagnóstica local e priorizado em situações onde não é possível a realização do exame da gota espessa por microscopista certificado e com monitoramento de desempenho, como áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde, áreas de baixa incidência da doença e períodos em que não hámicroscopistas nos serviços (em fins de semana e à noite, por exemplo). Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a presença de outros hemoparasitos e não devem ser usados para controle de cura, devido a possível persistência de partes do parasito, após o tratamento, levando a resultado falso-positivo.

A qualidade diagnóstica de um teste de diagnóstico rápido (TDR) depende da experiência do examinador e dos cuidados com o qual ele é preparado e interpretado. A execução e a acurácia dos TDRs podem ser afetadas por vários fatores, tais como problemas na fabricação do teste, condições de armazenamento e transporte, competência e desempenho do manipulador.

Atualmente, o Programa Nacional de Prevenção e Controle da Malária (PNCM) utiliza para diagnóstico de malária o SD-BIOLINE MALARIA AG Pf/Pf/Pv, que é um teste combinado que trabalha com a HRP-II e pLDH de P. falciparum e pLDH de P. vivax. Oferece sensibilidade para P. falciparum HRP-II de 100%, P. falciparum pLDH de 99,7% e P. vivax de 98,2% e especificidade de 99,3%.

Critérios para utilização dos testes:

• Onde não exista e não seja viável a instalação de serviço de microscopia, especialmente em áreas rurais de difícil acesso, garimpos e áreas indígenas;
• Onde não exista possibilidade de garantir diagnóstico em menos de 24 horas de outra forma;
• Em determinadas localidades que ficam inacessíveis em alguns períodos do ano e somente seja possível disponibilizar o diagnóstico por meio de teste rápido;
• No período em que a microscopia não esteja disponível no serviço, como plantões e finais de semana;
• Na região extra-amazônica, em todas as unidades de referência para o diagnóstico de malária, para orientar imediatamente o tratamento, ainda que sem o resultado do exame por gota espessa.

Requisitos para uso dos TDR's:

• Não usar para lâmina de verificação de cura (LVC), devido à grande possibilidade de falsos positivos nessas situações;
• Para todo teste realizado deve ser preenchida uma ficha de notificação de caso do Sivep-Malária (na região amazônica) ou do Sinan (na região extra-amazônica);
• Os testes devem ser realizados por profissionais devidamente capacitados e devem ser seguidas as orientações do fabricante.