Os seguintes campos do LME devem ser preenchidos exclusivamente pelo médico assistente do paciente:
Número do CNES;
Nome do estabelecimento de saúde solicitante;
Nome completo do paciente;
Peso do paciente;
Nome da mãe do paciente;
Altura do paciente;
Medicamentos;
Quantidade solicitada;
CID-10;
Diagnóstico;
Anamnese;
Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?
Atestado de incapacidade;
Nome do médico solicitante;
Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante;
Data da solicitação;
Assinatura e carimbo do médico.
Já os demais campos podem ser preenchidos pelo médico, paciente ou seu responsável, ou qualquer outra pessoa, que deverá ser identificada no próprio laudo.