Reembolso

Apenas nos casos de inexistência ou insuficiência de rede na região de saúde onde ocorra necessidade de atendimento, o beneficiário deverá entrar em contato com o PF Saúde pelo portal do beneficiário ou pela Central de Atendimento ao Beneficiário 0800 808 2040, para solicitar autorização prévia para a realização do atendimento assistencial.

O PF SAÚDE indicará ao beneficiário o(s) prestador(es) de serviço(s) ou profissional(is) que não pertence(m) à rede credenciada para realização do atendimento assistencial mediante reembolso, ou, a depender do caso, autorizará o reembolso em prestador escolhido pelo beneficiário. 

O prazo para reembolso é de até 60 (sessenta) dias após apresentação de toda documentação exigida nos termos da RESOLUÇÃO CDPFS/PF Nº 5, DE 29 DE NOVEMBRO DE 2022 do PF Saúde e será feito mediante crédito da conta corrente do beneficiário, descontado o valor referente à coparticipação.

Clique para assistir ao vídeo sobre reembolso.

Como solicitar o Reembolso?

1) O beneficiário deverá abrir chamado de AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO – REDE INSUFICIENTE/INEXISTENTE via FALE CONOSCO (app ou Portal do beneficiário) ou via 0800;

2) O beneficiário deverá aguardar o Retorno do PF Saúde (em até 15 dias úteis) coma aprovação do reembolso ou indicação de rede e as orientações necessárias para o atendimento;

3) Caso seja liberada a solicitação do reembolso, o beneficiário deverá, após o atendimento, abrir novo chamado e enviar a Nota Fiscal, o Formulário de Solicitação de Reembolso preenchido e o Relatório ou Pedido Médico via FALE CONOSCO (app ou Portal do beneficiário) na categoria Reembolso – Pagamentos;

4) Aguardar o prazo para pagamento de até 60 dias. Será pago na conta do titular, cadastrada no sistema do PF Saúde.

OBS: O reembolso para atendimento odontológico também é pertinente e segueas mesmas regras.

Em casos de Urgência/Emergência, não é necessário autorização prévia, somente envio da documentação:

1) Após o atendimento de urgência/emergência, o beneficiário deverá abrir chamado de REEMBOLSO via FALE CONOSCO (app ou Portal do beneficiário) – Categoria Reembolso – Pagamentos;

2) Anexar a documentação: Nota Fiscal, Formulário de Solicitação de Reembolso e Relatório médico;

3) Aguardar o Retorno do PF Saúde (em até 15 dias úteis) com a aprovação ou reprovação do reembolso, após análise documental.

4) Se aprovado: Aguardar o prazo para pagamento de 60 dias. Será pago na conta do titular, cadastrada no sistema do PF Saúde.

CLIQUE para acessar o passo a passo detalhado para solicitar o reembolso.

CLIQUE para acessar o Formulário de Solicitação de Reembolso.

Ainda, para os casos de reembolso para tratamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), contemplado pela RESOLUÇÃO CDPFS/PF Nº 13, DE 12 DE MAIO DE 2023, o procedimento observa o que se segue:

1. O usuário deve buscar na rede credenciada, direta ou indireta, o profissional com a habilitação requerida, conforme contempla o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde);

2. Caso não encontre, deverá acionar o suporte do PF Saúde, por meio do 0800, comunicando a especialização, e solicitando que o Programa faça a pesquisa da especialidade;

3. O suporte retornará ao usuário, apresentando o profissional disponível para o atendimento solicitado;

4. Caso o suporte não encontre profissionais dentro dos critérios na área geográfica, será avaliado o atendimento dentro das regras de reembolso estabelecidas na RESOLUÇÃO CDPFS/PF Nº 5, DE 29 DE NOVEMBRO DE 2022;

5. Sendo o caso de reembolso, o usuário será comunicado sobre tal possibilidade, devendo observar os ditames regulamentares estipulados. 

OBS: Para os atendimentos que necessitem de anestesia, não haverá a necessidade de abertura de solicitação de busca de rede e autorização prévia de reembolso na central do PF Saúde para anestesista, desde que esteja vinculado a uma senha de um procedimento cirúrgico autorizado pela Unimed ou pelo PF Saúde que demande anestesia e não tenha havido cobrança da anestesia pelo plano.

Para os atendimentos realizados na rede indireta (Unimed), a solicitação de reembolso deverá ser realizada através do 0800 942 0011 ou pelo aplicativo da Unimed. Nesse caso, aparecerá uma mensagem afirmando que o plano não dá direito a reembolso. O beneficiário deve desconsiderar esta mensagem e clicar em "SOLICITAR REEMBOLSO". Nessa etapa, será necessário anexar os comprovantes (pedido médico, nota fiscal com dados do anestesista, comprovante de pagamento e resultado do exame realizado) e pegar o protocolo para depois solicitar apoio para o PF Saúde em caso de negativa ou demora no retorno.

Caso o atendimento seja realizado na rede direta do PF Saúde, encaminhe a solicitação através do portal do beneficiário ou 0800 808 2040.