Hanseníase

A discussão sobre a origem da hanseníase no continente asiático ou africano ainda se mantém entre os especialistas, todavia, sabe-se que é conhecida há mais de quatro mil anos na Índia, China, Japão e Egito. No decorrer dos séculos, ainda de forma imprecisa, a hanseníase era agrupada juntamente com outras dermatoses como a psoríase, escabiose e impetigo pela designação de lepra. A hanseníase acomete pessoas de ambos os sexos e de qualquer idade. Entretanto, é necessário um longo período de exposição à bactéria, sendo que apenas uma pequena parcela da população infectada realmente adoece. As lesões neurais decorrentes conferem à doença um alto poder de gerar deficiências físicas e configuram-se como principal responsável pelo estigma e discriminação às pessoas acometidas pela doença.

O Brasil ocupa a 2ª posição do mundo entre os países que registram casos novos. Em razão de sua elevada carga, a doença permanece como um importante problema de saúde pública no país, sendo de notificação compulsória e investigação obrigatória. A partir da década de 1980 o Brasil dispõe de iniciativas institucionais que modificam a estratégia de cuidado as pessoas acometidas pela hanseníase, com o fechamento dos hospitais colônia que pressupunham a internação compulsória daqueles acometidos pela doença. Em 1995, como iniciativa inovadora para ressignificação social da doença, o Brasil determina através da Lei nº 9.010, que o termo “lepra” e seus derivados não podem mais ser utilizados na linguagem empregada nos documentos oficiais da Administração centralizada e descentralizada da União e dos estados. Esses passos foram importantes para ampliar a compreensão da história da hanseníase enquanto uma trajetória que não é do bacilo, mas de pessoas e famílias acometidas pela doença.

A transmissão ocorre quando uma pessoa com hanseníase, na forma infectante da doença, sem tratamento, elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetíveis, ou seja, com maior probabilidade de adoecer. A forma de eliminação do bacilo pelo doente são as vias aéreas superiores (por meio do espirro, tosse ou fala), e não pelos objetos utilizados pelo paciente. Também é necessário um contato próximo e prolongado. Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB) – não são considerados importantes fontes de transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar.

Não se transmite a hanseníase pelo abraço, compartilhamentos de pratos, talheres, roupas de cama e outros objetos. Já as pessoas com muitos bacilos – multibacilares (MB) – constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infecção enquanto o tratamento específico não for iniciado. A hanseníase apresenta longo período de incubação, ou seja, o tempo em que os sinais e sintomas se manifestam desde a infecção. Geralmente, esse período dura em média de dois a sete anos; porém, há referências a períodos inferiores a dois e superiores a dez anos.

Complicações diretas: 

São aquelas decorrentes da presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades elevadas, como é o caso dos pacientes multibacilares com alta carga bacilar.

Complicações devido à lesão neural: 

São decorrentes do comprometimento sensitivo e motor e, quando não tratadas oportunamente, podem levar à limitação funcional. Uma complicação decorrente de lesão neural também pode limitar ou inviabilizar a participação do indivíduo em espaços sociais e comunitários, visto que a dor neuropática e as deficiências podem impedir a realização de algumas atividades como a locomoção, atividades manuais finas e a prática de alguns esportes. 

Complicações devido às reações: 

São alterações do sistema imunológico, que se expressam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que ocorrem com maior frequência nos casos multibacilares. São mais frequentes durante tratamento com Poliquimioterapia Única (PQT-U), mas podem surgir antes ou ainda continuarem após o término do tratamento específico.

Entretanto, nos casos em que houver reação crônica ou subintrante, e que não responderem à talidomida, pode ser utilizada a clofazimina. Recomenda-se ainda a pentoxifilina como esquema terapêutico alternativo para as reações tipo 2.

Os casos de hanseníase são diagnosticados por meio do exame físico geral dermatológico e neurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de hanseníase neural primária), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente, deverão ser encaminhados para unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica.

Recomenda-se que, nessas unidades, tais pacientes sejam submetidos novamente aos exames dermatológico e neurológico criteriosos, à coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou de nervo periférico sensitivo) e a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e realizar diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas. Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige avaliação ainda mais criteriosa, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade.

Casos de hanseníase em crianças podem sinalizar transmissão ativa da doença, especialmente entre os familiares; por esse motivo, deve-se intensificar a investigação dos contatos. O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças curáveis. Entretanto, se vier a causar sofrimento psíquico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde, para tomadas de decisão que incidam para uma melhor adesão ao tratamento e enfrentamento aos problemas psicossociais.

Essa atenção qualificada deve ser oferecida desde o diagnóstico, bem como no decorrer do tratamento da doença e, se necessário, após a alta. A Caderneta de Saúde da Pessoa Acometida pela Hanseníase é um instrumento para que o paciente acompanhe e registre seu tratamento e tenha em mãos orientações sobre a doença, direitos e autocuidado. Enquanto uma ferramenta de registro, ela é muito importante para gestão do cuidado às equipes de saúde, todavia, é de posse do paciente. A Caderneta deve ser entregue ao paciente no momento do diagnóstico.

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o tratamento e  acompanhamento dos pacientes em unidades básicas de saúde e em referência, não sendo necessário internação.

O tratamento medicamentoso é realizado com a associação de três antimicrobianos - rifampicina, dapsona e clofazimina – a qual denominamos de Poliquimioterapia Única (PQT-U). Essa associação diminui a resistência medicamentosa do bacilo, que ocorre com frequên­cia quando se utiliza apenas um medicamento, o que acaba impossibilitando a cura da doença.

A duração do tratamento varia de acordo com a forma clínica da doença. Para pacientes com hanseníase paucibacilar (PB) a duração é de seis meses e para pacientes com hanseníase multibacilar (MB) a duração é de doze meses.

Os medicamentos são seguros e eficazes. Ainda no início do tratamento, a doença deixa de ser transmitida. Familiares, colegas de trabalho e amigos, além de apoiar o tratamento, também devem ser examinados.

Durante as consultas mensais o paciente recebe uma nova cartela de PQT-U e sendo assistido por um profissional de saúde, faz uso da dose supervisionada. As demais doses da cartela de PQT-U são tomadas em seu domicílio. Quando o paciente completa o tratamento medicamentoso com regularidade, isto é, fez o uso correto de todas as doses de medicamentos dentro do prazo estipulado (seis ou doze meses), inclusive as supervisionadas, e tendo sido bem avaliado na última consulta médica, o paciente recebe a alta por cura. Quando necessário, e a critério médico, durante ou após o tratamento medicamentoso, alguns pacientes podem ser encaminhados para Centros de Referência em hanseníase, para a uma avaliação clínica mais aprofundada e da necessidade de prescrição de outros medicamentos para além da PQT-U.

Questões importantes:

• A gravidez e o aleitamento materno não contraindicam o uso de PQT-U;
• Pessoas com peso inferior a 30 Kg devem ter as doses de medicamentos ajustadas para sua condição;
• O uso de anticoncepcionais orais pode ter sua ação reduzida pelo uso da rifampicina;
• Caso haja necessidade de esquemas substitutivos à PQT-U, o SUS também disponibiliza esses medicamentos de forma gratuita;
• É importante que os contatos de pacientes com hanseníase também sejam avaliados por um profissional de saúde.

O diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a investigação de contatos que convivem ou conviveram, residem ou residiram, de forma prolongada, com caso novo diagnosticado de hanseníase são as principais formas de prevenção.

Prevenção contra as deficiências físicas

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado da doença e de suas complicações, além das orientações quanto à prática do autocuidado, configuram as principais formas de prevenção das deficiências físicas decorrentes da hanseníase. A prevenção de deficiências físicas inclui um conjunto de medidas visando evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais, espirituais e socioeconômicos. 

Devido ao comprometimento neurológico, a hanseníase é uma doença com potencial incapacitante, podendo causar deformidades e deficiências físicas antes do diagnóstico e durante e após o tratamento com a Poliquimioterapia Única (PQT-U).

Consideram-se como componentes da Prevenção de Deficiências Físicas (Trevo) os seguintes elementos:

• Diagnóstico precoce, tratamento regular com PQT-U e aplicação de BCG em contatos;
• Detecção precoce e tratamento adequado das reações e neurites;
• Apoio a manutenção da condição emocional e integração social (família, estudo, trabalho, grupos sociais);
• Realização de autocuidados.

Para saber mais sobre as complicações da doença, consulte o Manual de Prevenção de Deficiências, do Ministério da Saúde.

Para saber mais sobre o tratamento das reações, consultar as Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, do Ministério da Saúde.

Para saber mais sobre a avaliação neurológica simplificada, acesse o Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada e Classificação do Grau de Deficiência Física em Hanseníase

Aspectos relacionados ao estigma e à discriminação podem promover a exclusão social e resultar em interações sociais desconfortáveis, que trazem sofrimento psíquico e limitam o convívio social. Consequentemente, esta importante particularidade da hanseníase pode interferir no diagnóstico e adesão ao tratamento, perpetuando um ciclo de exclusão social e econômica. Situações em que ocorrem o estigma e a discriminação podem ocorrer na família, na escola, no trabalho e até mesmo nos serviços de saúde. O Brasil não possui leis discriminatórias contra as pessoas acometidas pela hanseníase e seus familiares, em vigor.

Embora destaque-se por ser o primeiro país no mundo que desenvolveu legislação que proíbe linguagem discriminatória contra as pessoas acometidas pela hanseníase, representando importante avanço para a garantia dos direitos das pessoas atingidas pela hanseníase, não existe nacionalmente penalidades impostas para quem as infringirem. Você pode registrar práticas discriminatórias em canais específicos, como as ouvidorias de saúde, o DISQUE SAÚDE 136.