Doenças Renais Crônicas

São um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de risco. Trata-se de uma doença de curso prolongado, que pode parecer benigno, mas que muitas vezes torna-se grave e que na maior parte do tempo tem evolução assintomática.

Na maior parte do tempo, a evolução da doença renal crônica é assintomática, fazendo com que o diagnóstico seja feito tardiamente. Nesses casos, o principal tratamento imediato é o procedimento de hemodiálise.

A principal função do rim é remover os resíduos e o excesso de água do organismo. A Doença Crônica Renal leva a uma redução dessa capacidade, por pelo menos três meses, e é classificada em seis estágios, conforme a perda renal. O rim tem múltiplas funções e todas elas são fundamentais para o organismo se manter vivo e funcionando. As principais funções renais são:

• Excreção de produtos finais de diversos metabolismos;
• Produção de hormônios;
• Controle do equilíbrio hidroeletrolítico;
• Controle do metabolismo ácido-básico;
• Controle da pressão arterial.

Os principais fatores de risco para as doenças renais crônicas são:

• Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2);
• Pessoa hipertensa, definida como valores de pressão arterial acima de 140/90 mmHg em duas medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas;
• Idosos;
• Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
• Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
• Histórico de Doença Renal Crônica na família;
• Tabagismo;
• Uso de agentes nefrotóxicos, principalmente medicações que necessitam de ajustes em pacientes com alteração da função renal.

Um dos principais fatores de risco para doença renal crônica é a diabetes e a hipertensão, ambas cuidadas na Atenção Básica, principal porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS), em uma das 42.885 Unidades Básicas de Saúde distribuídas em todo o Brasil.

Existem diversas formas de aferir as funções renais, incluindo um exame de urina e exames detalhados dos rins, conforme cada caso. No entanto, do ponto de vista clínico a função excretora é aquela que tem maior correlação com os desfechos clínicos. Todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora. Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida por meio da Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Para o diagnóstico das doenças renais crônicas são utilizados os seguintes parâmetros:

• TFG alterada;
• TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal ou alteração no exame de imagem;
• É portador de doença renal crônica qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente por pelo menos três meses consecutivos uma TFG<60ml/min/1,73m².

A prevenção das doenças renais crônicas está diretamente relacionada a estilos e condições de vida das pessoas. Tratar e controlar os fatores de risco como diabetes, hipertensão, obesidade, doenças cardiovasculares e tabagismo são as principais formas de prevenir doenças renais. Essas doenças são classificadas como Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), que respondem por cerca de 36 milhões, ou 63%, das mortes no mundo, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica. No Brasil, corresponderam a 68,9% de todas as mortes, no ano de 2016. A ocorrência é muito influenciada pelos estilos e condições de vida.

O tratamento de fatores de risco das Doenças Crônicas Renais faz parte das estratégias lideradas pelo governo federal, previstas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil para 2011-2022. Entre as metas propostas no Plano, destacam-se aquelas que possuem associação entre fatores de risco e o desenvolvimento da DRC, como reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por Doença Renal Crônica em 2% ao ano; deter o crescimento da obesidade em adultos; aumentar a prevalência de atividade física no lazer; aumentar o consumo de frutas e hortaliças; e reduzir o consumo médio de sal. Para prevenção e tratamento da Doença Renal Crônica, o Sistema Único de Saúde (SUS) conta com a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, na Atenção Básica e Especializada, com a realização de transplantes.

Para melhor estruturação do tratamento dos pacientes com doenças renais crônicas é necessário que, após o diagnóstico, todos os pacientes sejam classificados da seguinte maneira:

• Estágio 1: TFG ³ 90mL/min/1,73m² na presença de proteinúria e/ou hematúria ou alteração no exame de imagem;
• Estágio 2: TFG ³ 60 a 89 mL/min./1,73m²;
• Estágio 3a: TFG ³ 45 a 59 mL/min./1,73m²;
• Estágio 3b: TFG ³ 30 a 44 mL/min./1,73m²;
• Estágio 4: TFG ³ 15 a 29 mL/min./1,73m²;
• Estágio 5 – Não Diálitico: TFG < 15 mL/min./1,73m²;
• Estágio 5 - Dialítico: TFG < 15 mL/min./1,73m².

A classificação deve ser aplicada para tomada de decisão no que diz respeito ao encaminhamento para os serviços de referências e para o especialista, conforme cada caso. Para fins de organização do atendimento integral ao paciente com doença renal crônica (DRC), o tratamento deve ser classificado em conservador, quando nos estágios de 1 a 3, pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico) e Terapia Renal Substitutiva (TRS) quando 5-D (diálitico).

O tratamento conservador consiste em controlar os fatores de risco para a progressão da DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG pelo maior tempo de evolução possível. A pré-diálise consiste na manutenção do tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o início da Terapia Renal Substitutiva em paciente com DRC em estágios mais avançados.

A Terapia Renal Substitutiva é uma das modalidades de substituição da função renal por meio dos seguintes procedimentos:

• Hemodiálise;
• Diálise peritoneal;
• Transplante renal.

Para os pacientes com Doença Crônica Renal, o SUS oferta duas modalidades de Terapia Renal Substitutiva (TRS), tratamentos que substituem a função dos rins: a hemodiálise, que bombeia o sangue através de uma máquina e um dialisador, para remover as toxinas do organismo. O tratamento acontece em clínica especializada três vezes por semana. A diálise peritoneal feita diariamente na casa do paciente e a diálise peritoneal, que é feita por meio da inserção de um cateter flexível no abdome do paciente, é feita diariamente na casa do paciente, normalmente no período noturno.

É papel da Atenção Básica a atuação na prevenção dos fatores de risco e proteção para a doença renal crônica. Os profissionais de saúde desse nível de atenção devem estar preparados para identificar, por meio da anamnese e do exame clínico, os casos com suspeita e referenciá-los para a Atenção Especializada para investigação diagnóstica definitiva e tratamento. A Atenção Especializada, por sua vez, é composta por unidades hospitalares e ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico responsáveis pelo acesso às consultas e exames especializados.

Logo, o acesso à Atenção Especializada é baseado em protocolos de regulação gerenciados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, as quais competem organizar o atendimento dos pacientes na rede assistencial, definindo os estabelecimentos para os quais os pacientes que precisam do cuidado deverão ser encaminhados. O Ministério da Saúde - por meio do Departamento de Atenção Especializada e Temática, da Secretaria de Atenção à Saúde (CGAE/DAET/SAS) - é o gestor, a nível federal, das ações na Atenção Especializada às pessoas com doenças renais crônicas.

Compete à pasta definir normas e diretrizes gerais para a organização do cuidado e efetuar a homologação da habilitação dos estabelecimentos de saúde aptos a ofertarem o tratamento aos doentes renais crônicos, de acordo com critérios técnicos estabelecidos previamente. Além disso, cabe ao Ministério da Saúde ofertar apoio institucional às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios no processo de qualificação e de consolidação da atenção em saúde, bem como promover mecanismos de monitoramento, avaliação e auditoria, com vistas à melhoria da qualidade das ações e dos serviços ofertados, considerando as especificidades dos serviços de saúde e suas responsabilidades.