Versão para profissionais de saúde

O excesso de peso corporal está associado ao maior risco de câncer de próstata avançado. Alguns mecanismos biológicos têm sido propostos para explicar essa associação, como o metabolismo esteroide sexual desregulado, a hiperinsulinemia e níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias. No entanto, as evidências que ligam essas vias especificamente ao câncer de próstata são limitadas. 

Fatores genéticos como alteração nos genes BRCA 1 e 2 e ATM estão associados ao aparecimento da doença em fases mais precoces da vida e com casos de pior evolução prognóstica.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de pré-cancer e câncer e, a partir daí encaminhamento dos pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007). No caso do câncer de próstata esses exames são o toque retal e o antígeno prostático específico (PSA).

Diagnóstico precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de ter a população e os profissionais aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico precoce do câncer de próstata deve ser valorizado e se baseia na rápida e oportuna investigação dos seguintes sinais e sintomas mais comuns (NICE, 2015):

• Alteração na frequência e padrões urinários
• Hematúria visível
• Disfunção erétil

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) (BRASIL, 2010).

 Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de Próstata traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, recomenda-se a decisão compartilhada, onde o paciente irá discutir os potenciais benefícios e danos do rastreio com o seu médico (WHO, 2007, CTFPHC, 2014, NICE, 2021, USPSTF, 2018). Em grupos bem selecionados e com um protocolo adequado de rastreio, podemos diminuir o excesso de diagnóstico e o excesso de tratamento e aumentar a detecção de tumores de comportamento mais agressivo e que devam ser tratados (HUGOSSON et al., 2018).

Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer deve ser buscado com a investigação dos seguintes sinais e sintomas mais comuns (NICE,2015):

• Alteração na frequência e padrões urinários
• Hematúria visível
• Disfunção erétil

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29 Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf

CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Prostate Cancer Screening Recommendations. Published: 2014.  Disponível em: https://canadiantaskforce.ca/wp-content/uploads/2016/05/2014-prostate-cancer-clinician-faq-colour-en.pdf. Acesso em: 19 Ago 2021. 

HUGOSSON J, GODTMAN RA, CARLSSON S, AUS G, BERGDAHL AG, LODDING P et al. 18-yr Follow-up of the Goteborg Randomized Population-Based Prostate Cancer Screening Trial: The Effect of Sociodemographic Variables on Participation, Prostate Cancer Incidence and Mortality. Scand J Urol. 2028;52(1):27-37. Disponível em: https://europepmc.org/article/PMC/5907498. Acesso em: 24 ago 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Publicações. Notas técnicas. Rastreamento do câncer de próstata. Rio de Janeiro: INCA, 2013. Disponível em: https://antigo.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//rastreamento-prostata-2013.pdf

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Publicações. Infográficos. Apoio à decisão no rastreamento do câncer de próstata. Rio de Janeiro: INCA, 2019. Disponível em: https://antigo.inca.gov.br/publicacoes/infograficos/ferramenta-de-apoio-decisao-no-rastreamento-do-cancer-de-prostata. Acesso em: 30 dez. 2020.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. NICE Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12. Acesso em: 17 Ago 2021.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Prostate cancer. Disponível em: https://www.nhs.uk/conditions/prostate-cancer/. Acesso em: 19 Ago 2021. 

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Final recommendation statement: prostate cancer screening. Rockville: U.S. Preventive Services Task Force, 2018 Disponível em: https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening. Acesso em: 2 dez. 2019.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pd.... Acesso em: 15 jun. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. World Health Organization, 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500.

Achados no exame clínico (toque retal) combinados com o resultado da dosagem do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês) no sangue podem sugerir a existência da doença. Nesses casos, é indicada a ultrassonografia pélvica (ou prostática transretal, se disponível). O resultado da ultrassonografia, por sua vez, poderá mostrar a necessidade de biópsia prostática transretal. O diagnóstico de certeza do câncer é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata. O relatório anatomopatológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente.

O tratamento depende do estadiamento da doença, da idade e do estado geral de saúde do paciente (Performance Status). Ou seja, cada caso deve ser analisado de forma individual. De uma maneira geral, a cirurgia, a radioterapia e a terapia hormonal costumam ser as opções mais comuns, isoladamente ou em combinação.

Em pacientes com doença classificada como de baixo risco (de acordo com níveis de PSA, estadiamento clínico e escore histopatológico de Gleason) é possível fazer apenas o monitoramento periódico do caso, sem precisar de tratamento imediato. Essa estratégia, chamada vigilância ativa, envolve a realização periódica dos exames de PSA e toque retal, além de biópsias conforme indicação médica. Nos casos de adultos jovens com tumores que crescem rápido, isso não costuma ser recomendado.

A cirurgia mais frequente é a prostatovesiculectomia radical que inclui a ressecção total da próstata, vesículas seminais ou outras estruturas pélvicas acometidas por tumor maligno.  Incontinência urinária e disfunção erétil são efeitos colaterais possíveis. A cirurgia robótica costuma ser mais precisa, com recuperação mais rápida e menor risco de efeitos colaterais, mas ainda é feita em poucas instituições públicas, pois envolve custo elevado de implantação e exige alto nível de treinamento e experiência, o que só se consegue em centros com grande volume cirúrgico.

A ressecção transuretral da próstata é indicada apenas em caráter paliativo para alívio de sintomas.

O tratamento com radiação ionizante pode envolver a teleterapia ou a braquiterapia. No primeiro caso, a radioterapia é feita várias vezes por semana e os efeitos colaterais mais comuns são diarreia, micção frequente, ardor ao urinar, sensação de bexiga cheia e hematúria. O risco de incontinência é menor do que na cirurgia, e dificuldades de ereção podem surgir depois de um ano ou mais, sendo que metade desses pacientes responde bem aos medicamentos para disfunção erétil. Já a braquiterapia envolve a aplicações de sementes radiativas na próstata, de forma temporária ou permanente.

A hormonioterapia tem como objetivo inibir os hormônios masculinos (androgênicos), que estimulam o crescimento do câncer. Em conjunto com a radioterapia, proporciona a redução do volume tumoral. Também recomendada nos casos de metástase ou nos casos de recidiva.

A privação dos hormônios masculinos pode ser obtida com a castração cirúrgica. O procedimento encontra muita resistência entre os pacientes. Por isso, é mais comum o uso da terapia com análogo de LHRH (receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante), que consiste em drogas injetáveis que promovem castração química. Os efeitos colaterais, em ambos os casos, são perda da libido, ondas de calor, ginecomastia, osteoporose, fraqueza, perda de massa muscular, depressão, aumento do peso e risco de doenças cardiovasculares. Drogas antiandrogênicas (que bloqueiam a capacidade de o corpo usar os hormônios androgênicos) também podem ser indicadas.

Atualmente, a quimioterapia é utilizada nos casos refratários aos hormônios e quando a hormonioterapia sozinha não é capaz de conter a doença. Pode ser utilizada também no inicio do tratamento, em pacientes que se apresentam já com um grande volume de doença metastática ao diagnóstico. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, alopécia, anemia e mucosite, além de risco maior de infecções.

Outros medicamentos são utilizados na terapia do câncer de próstata, como corticosteroides e bisfosfonatos para alívio das dores ósseas, nos casos de metástase para esse tecido.

Novas terapias hormonais, como abiraterona e enzalutamida, podem beneficiar significativamente os pacientes com doença avançada, especialmente quando ocorre resistência à terapia de privação androgênica.