Versão para profissionais de saúde

Embora ainda não se compreenda plenamente as causas do câncer de pâncreas, alguns fatores de risco são identificados como predisposição genética (10 a 15% dos casos) sendo a maioria dos casos secundários a fatores ambientais e ou comportamentais como: idade, tabagismo, excesso de gordura corporal (sobrepeso e obesidade) e diabetes.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007)

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível (BRASIL, 2010).

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de pâncreas traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado (US Task Force, 2019; NCI, 2021).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como ter acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico precoce do câncer de pâncreas é possível em apenas parte dos casos, pois a maioria só apresenta sinais e sintomas em fases mais avançadas da doença. Os sinais e sintomas mais comuns e que devem ser investigados são (NCI, 2019; NICE, 2021):

• Icterícia, colúria
• Fadiga, inapetência e perda de peso
• Dor em abdômen superior e costas

Como as pessoas raramente apresentam sintomas até um estágio avançado da doença, o câncer de pâncreas continua sendo uma das neoplasias malignas mais letais. Apesar dos avanços na detecção e tratamento do câncer pancreático, a taxa de sobrevida em 5 anos ainda é de apenas 9%. Até o momento, as causas do carcinoma pancreático ainda são insuficientemente conhecidas, embora alguns fatores de risco tenham sido identificados, como tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, fatores dietéticos, abuso de álcool, idade, etnia, história familiar e fatores genéticos, infecção por Helicobacter pylori, grupo sanguíneo não O e pancreatite crônica (RAWLA, SUNKARA, GADUPUTI, 2019).

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf . Acesso em: 24 jul. 2023.

NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI). Cancer types. Disponível em:  https://www.cancer.gov/types/pancreatic  Acesso em: 24 jul. 2023.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). NICE guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015.  Last updated: 15 December 2021. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/chapter/Recommendations-organised-by-site-of-cancer#upper-gastrointestinal-tract-cancers. Acesso em: 24 jul. 2023.

RAWLA P, SUNKARA T, GADUPUTI V. Epidemiology of Pancreatic Cancer: Global Trends, Etiology and Risk Factors. World J Oncol. 2019 Feb;10(1):10-27. doi: 10.14740/wjon1166. Epub 2019 Feb 26. PMID: 30834048; PMCID: PMC6396775. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6396775/ Acessp em: 24 jul. 2023.

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF). Recommendation Statement of Pancreatic Cancer in Adults: Screening. US: TaskForce Preventive Services, 2019. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/pancreatic-cancer-screening   Acesso em: 24 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3. Geneva: WHO, 2007. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1.  Acesso em: 24 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511940.  Acesso em: 24 jul. 2023.

Para tumores da cabeça do pâncreas os principais sinais e sintomas são: fadiga e anorexia; perda de peso; icterícia junto a colúria e acolia fecal. Diabetis tipo 2 recente deve ser investigado.

Para tumores de corpo pancreático: dor dorso lombar e emagrecimento são os principais sintomas. Lembrando que tumores nessa localização tem inicio incidioso.

A estratégia diagnóstica para o câncer de pâncreas depende do quadro clínico apresentado pelo paciente. Deve-se valorizar fatores de risco que possam estar presentes, como obesidade, tabagismo e diabetes, e o quadro clínico, como já mencionado. Icterícia obstrutiva pode ser investigada inicialmente com exames de sangue e ultrassonografia transabdominal, face à sua facilidade de realização, custo reduzido e elevada sensibilidade para avaliar as vias biliares, assim como detectar massas no pâncreas maiores que 3 cm.

Por outro lado, os pacientes que se apresentem com sintomas constitucionais como hiporexia, perda ponderal e dor abdominal podem ser avaliados inicialmente com exames de laboratório e tomografia computadorizada. Exames adicionais podem ser dispensados, até mesmo biópsia, caso o paciente apresente bom estado geral e exame tomográfico de qualidade tal que defina uma massa inequivocamente ressecável. Nesse sentido, um laudo tomográfico preferencialmente estruturado descrevendo as relações anatômico-vasculares é de grande valor no processo de decisão.

Nos casos em que uma definição não seja possível com a tomografia computadorizada, ou a ultrassonografia transabdominal e os exames laboratoriais, ou ainda naqueles casos em que a cirurgia não deva ser oferecida de imediato, outros métodos como ressonância nuclear magnética, ultrassonografia endoscópica e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica podem ser utilizados, assim como procedimentos percutâneos via radiologia intervencionista. Importante frisar que uma definição histopatológica é fundamental para a sequência terapêutica nos casos em que a cirurgia de imediato não seja apropriada.

Antes de abordar as possibilidades terapêuticas, é necessário enfatizar a importância de dois elementos: o primeiro é a necessidade de trabalho em equipe que inclua o radiologista, o endoscopista, o patologista o radio-oncologista, o oncologista clínico e o cirurgião, de modo que o processo de tomada de decisão seja multidisciplinar. O segundo elemento é o volume (a frequência) que o centro lida com esse tipo de neoplasia. Centros de baixo volume apresentam desfechos inferiores aos centros de maior volume de casos. O tratamento de escolha e único que pode incluir a cura como uma possibilidade de desfecho é a cirurgia. Contudo, as características da doença ao diagnóstico permitem que apenas uma pequena parcela (15 a 20%) dos pacientes seja elegível para a cirurgia de imediato.

No processo de avaliação dos pacientes com suspeita de adenocarcinoma de pâncreas é importante distinguir candidatos à cirurgia de imediato, pacientes com tumores considerados limítrofes ou “borderline” para a cirurgia, pacientes com tumores localmente avançados e portadores de neoplasia maligna metastática, quando não cabe consideração cirúrgica. Os elementos que devem ser levados em conta nesse processo de tomada de decisão são: as características do paciente, notadamente sua capacidade física ou Performance Status (PS); os aspectos anatômicos, com as relações do tumor e estruturas vasculares sendo bem definidas por meio da tomografia computadorizada contrastada, e dados da biologia tumoral, grosseiramente, mas, consistentemente, expressa pelos níveis séricos de Ca 19.9.

Pacientes com PS 0 e 1 são os candidatos preferenciais para cirurgia. Já pacientes com níveis séricos de Ca19.9 superiores à 500ng/ml ou 1000ng/ml não são bons candidatos para cirurgia de imediato. Nesses casos, quimioterapia neoadjuvante vem sendo utilizada como estratégia promissora, permitindo que se possa selecionar os pacientes que mais se beneficiarão da cirurgia. Considerando que uma parcela dos pacientes apresenta progressão de doença extra-pancreática de forma precoce, os riscos de uma cirurgia desnecessária podem ser evitados. São selecionados os pacientes com tumor biologicamente menos agressivo, oferecendo a cirurgia àqueles com maior chance de se beneficiar dela.

Os pacientes que não são candidatos à cirurgia de imediato são aqueles com neoplasia borderline, localmente avançada e com presença de doença a distância. Nesses casos, faz-se necessária a confirmação histopatológica para que o tratamento clínico seja ministrado. A quimioterapia sistêmica possibilita ganho de sobrevida e preservação da qualidade de vida nos pacientes com neoplasia disseminada (com metástases), desde que tenham condições clínicas adequadas para tal. Os pacientes com doença localmente avançada sem perspectiva de resgate cirúrgico podem ser tratados com a combinação de quimio e radioterapia ou quimioterapia isolada. Pacientes uma com doença que, em caso de resposta, possam ser abordados com cirurgia, devem ser tratados com quimioterapia e reavaliados quanto à possibilidade de cirurgia. Já está estabelecido que o tratamento quimioterápico adjuvante aumenta a sobrevida dos pacientes submetidos à cirurgia R0 e R1, com ou sem acometimento linfonodal. O uso de quimioterapia adjuvante com folfoxiri, capecitabina combinada com gemcitabine e mesmo gemcitabine isolado oferece benefício em termos de sobrevida livre de doença e sobrevida global.

A escolha do esquema dependerá da capacidade física que o paciente apresentar após uma cirurgia de grande porte. Em função de uma grande cirurgia determinar limitações clínicas no pós-operatório e, além disso, existir a possibilidade de a neoplasia estar disseminada desde sua apresentação, a ideia do uso da quimioterapia de forma neoadjuvante torna-se interessante. Com essa estratégia, pode-se selecionar os pacientes que mais se beneficiem da cirurgia, excluindo aqueles que logo apresentariam recidiva por já estarem com a doença disseminada. Além disso, uma maior parcela das pessoas consegue receber o tratamento com quimioterapia quando este é oferecido antes da cirurgia. Por vezes, complicações no pós-operatório podem retardar a capacidade dos pacientes em receber quimioterapia.

 Resumindo:

• Pacientes em bom estado geral e com doença localizada podem ser operados de imediato ou receber tratamento neoadjuvante (folfirinox) e em seguida passarem por cirurgia.
• Pacientes com doença borderline podem receber tratamento neoadjuvante e reavaliar resposta considerando abordagem cirúrgica.
• Pacientes com doença localmente avançada podem receber tratamento com quimioterapia isolada ou quimioterapia e radioterapia.
• Pacientes com doença disseminada são tratados com quimioterapia isolada.
• Sempre que possível, os pacientes devem ser incluídos em estudos clínicos.
• Não deixar de lado as demandas clínicas como dor, ansiedade, depressão, eventos trombóticos ou tromboembólicos, transtornos gastrointestinais, etc.

Após cirurgia curativa, o paciente deve ser acompanhado semestralmente co marcador CA 19.9 e eventual tomografia.