O câncer de mama é uma doença multifatorial. O avançar da idade é o principal fator de risco e se relaciona ao acúmulo de exposições ao longo da vida e às próprias alterações biológicas com o envelhecimento (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018).

Além da idade, os fatores de risco bem estabelecidos dividem-se em: fatores endócrinos/história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários (Adami et al., 2008).

Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico (endógeno ou exógeno). São eles: história de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos por tempo prolongado (estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona), principalmente por mais de cinco anos (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018; Iarc, 2021). O risco aumenta quanto maior for a exposição.

Os fatores comportamentais/ambientais com evidências mais sólidas incluem a ingestão de bebida alcoólica, excesso de gordura corporal (sobrepeso e obesidade), inatividade física e exposição à radiação ionizante (Inumaru et al., 2011; Anothaisintawee et al., 2013; WHO, 2018; IARC, 2021a e b; INCA, 2020).

Entre os mecanismos reconhecidos que explicam a associação do álcool com o câncer, está o fato de o etanol ser convertido em acetaldeído no organismo. Ambos são classificados como agentes carcinógenos para humanos. Além disso, o etanol funciona como solvente, facilitando a entrada de outras substâncias carcinógenas nas células. 

Já em relação à atividade física, alguns mecanismos biológicos envolvidos são a promoção do equilíbrio nos níveis de hormônios (os sexuais e os relacionados ao metabolismo da glicose, por exemplo) e o fortalecimento do sistema imune.

O tabagismo, fator mais controverso nos estudos, é atualmente classificado pela International Agency for Research on Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência para câncer de mama em humanos (Iarc, 2021). São evidências sugestivas, mas não conclusivas, de que ele possivelmente aumenta o risco desse tipo de câncer (Jemal et al, 2019; Drope et al, 2018).

No que diz respeito aos fatores ocupacionais, o câncer de mama apresenta associação com exposições reconhecidas pela IARC como carcinogênicas para humanos (Grupo 1), incluindo radiações ionizantes (raios X e gama), óxido de etileno, pesticidas organoclorados como dieldrin e bifenilas policloradas (PCBs). Além disso, o trabalho em turnos noturnos, classificado como provável carcinógeno (Grupo 2A), tem sido associado à ruptura do ritmo circadiano, com impacto sobre a regulação hormonal e inflamação crônica, contribuindo para o aumento do risco de câncer de mama. Trabalhadores da saúde, profissionais expostos a radiação, equipes de esterilização, agricultores, bem como, trabalhadores submetidos ao trabalho noturno (profissionais da aviação, indústria e logística, segurança e transporte) podem constituir grupos de maior risco. (IARC, 2025; MS, 2024; OTERO et al.,2025). 

O risco da radiação ionizante é proporcional à dose e à frequência (Adami et al., 2008). Doses altas ou moderadas de radiação ionizante (como as que ocorrem nas mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax em idade jovem) ou mesmo doses baixas e frequentes (como as que ocorrem em mulheres expostas a dezenas de exames de mamografia) aumentam o risco de câncer de mama.

Os fatores genéticos/hereditários referem-se a mutações em certos genes, como BRCA1 e BRCA2, os mais frequentes, e também nos genes PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D e TP53 (Breast Cancer Association Consortium, 2021; Garber et al, 1991). As situações que podem indicar predisposição hereditária ao câncer de mama, e que conferem risco elevado de desenvolvimento da doença, são: possuir vários casos de câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também em parente consanguíneo. O câncer de mama de caráter hereditário corresponde de 5% a 10% do total de casos (Adami et al., 2008).

Mulheres com mamas densas (compostas predominantemente de tecido fibroglandular) podem ter um risco maior de desenvolver câncer de mama. Isso ocorre pois há mais células que podem se tornar cancerosas e também por dificultar a descoberta de caroços ou alterações suspeitas de câncer de mama. Essa informação sobre a densidade mamária só é disponível no laudo mamográfico, que apresenta a categorização do sistema BI-RADS®. As letras de A a D indicam o quão densas são as mamas examinadas e variam de A (muito pouco densas, predominantemente constituída de gordura) a D (extremamente densas). 

 A prevenção do câncer de mama baseia-se no controle dos fatores de risco modificáveis e na promoção de fatores de proteção. Estima-se hoje que seja possível reduzir o risco de a mulher desenvolver câncer de mama por meio de medidas como: praticar atividade física, manter o peso corporal adequado, adotar uma alimentação mais saudável e evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas. Amamentar é uma prática protetora e deve ser incentivada e realizada pelo maior tempo possível. 

No contexto ocupacional, a vigilância sistemática das exposições associadas ao câncer de mama é essencial para garantir um rastreamento adequado, investigar possíveis nexos epidemiológicos e orientar a implementação de medidas de prevenção primária. Nesse processo, a adoção de controles no ambiente de trabalho, o monitoramento ocupacional e o uso correto de EPIs são fundamentais para proteger as trabalhadoras e os trabalhadores, contribuindo para a prevenção da doença (BRASIL, 2025).

O documento Dieta, Nutrição, Atividade Física e Câncer: uma perspectiva global - um resumo do terceiro relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira (abre em nova janela) apresenta uma visão integrada sobre as evidências científicas acerca da relação entre alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer.

Conheça também as Recomendações para Prevenção e Controle de Câncer por meio da Atividade Física.

Referências

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ANOTHAISINTAWEE, T. et al. Risk factors of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Asia-Pacific Journal of Public Health, Hong Kong, v. 25, n. 5, p. 368-387, 2013. Disponível em: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1010539513488795. Acesso em: 14 jun. 2021.

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OTERO, U. B; NOGUEIRA, F. A.M; MADEIRA, C. S. P; JUNIOR, J.S.S; BANDINO, M. Câncer relacionado ao trabalho: relato de experiência do Instituto Nacional do Câncer na atualização da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho do Ministério da Saúde no Brasil. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, [s. l.], vol. 50, p. edoc1, 2025.

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O câncer de mama pode ser percebido, na maioria dos casos, por meio dos seguintes sinais e sintomas:

• Nódulo na mama em mulheres com mais de 50 anos.
• Nódulo na mama em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
• Nódulo na mama de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
• Saída espontânea de líquidos de um dos mamilos
• Lesão da pele da mama que não responde a tratamentos tópicos.
• Aumento progressivo do tamanho da mama
• Pele da mama com aspecto de casca de laranja.
• Retração na pele da mama.
• Mudança no formato do mamilo.
• Também podem aparecer pequenos nódulos no pescoço ou na região embaixo dos braços (axilas).

Esses sinais e sintomas devem sempre ser investigados para que seja avaliado o risco de se tratar de câncer.

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica) (INCA, 2021).

As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil apresentam as recomendações para diagnóstico precoce e rastreamento (INCA, 2015; Migowski, 2018a). 

Cabe ressaltar que, em setembro de 2025, houve atualização da recomendação para o rastreamento do câncer de mama no Brasil. A faixa etária prioritária passou a ser de 50 a 74 anos, com periodicidade bienal, como estratégia de maior comprovação científica para a redução da mortalidade por câncer de mama. Essa recomendação está alinhada ao Código Latino-Americano e Caribenho contra o Câncer (IARC/OMS/OPAS, 2023).

O Ministério da Saúde também ressalta que, embora a faixa etária prioritária seja de 50 a 74 anos, mulheres entre 40 e 49 anos e acima de 74 anos que desejarem realizar a mamografia poderão fazê-lo, desde que orientadas por profissionais de saúde quanto aos potenciais riscos e benefícios, incluindo a possibilidade de resultados falso-positivos, exames desnecessários e sobrediagnóstico.

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer. Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:

• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, em mulheres adultas de qualquer idade; ou
• Nódulo mamário que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade; ou
• Descarga papilar sanguinolenta unilateral; ou
• Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos ou pele em casca de laranja ou retração na pele da mama; ou
• Presença de linfadenopatia axilar normalmente endurecida, podendo ser fixa ou móvel. Outras cadeias de linfonodos supra ou infra-clavicular também podem estar acometidas em doenças avançadas; ou
• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja ou vermelhidão; ou
• Mudança no formato do mamilo (ex.: retração unilateral).
• Homens com tumoração palpável unilateral; ou
• Mastite ou inflamação que não melhora depois de um curso adequado de antibiótico.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar consciente para a saúde das mamas (Thornton e Pillarisetti, 2008).

Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de câncer de mama.

A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.

Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 74 anos são bem estabelecidos: redução da mortalidade por câncer de mama, diagnóstico em estágios mais precoces da doença e, consequentemente, maior chance de tratamentos menos agressivos e mais efetivos, com menor morbidade associada. Embora os benefícios superem os riscos nessa faixa etária, é importante saber que existem riscos como: resultados falso-positivos (que podem gerar ansiedade e levar à realização de exames adicionais), falso-negativos (que podem transmitir falsa sensação de segurança), além do risco de sobrediagnóstico e sobretratamento de tumores de comportamento indolente. Em menor escala, também existe a exposição à radiação ionizante em baixas doses, cujo impacto é minimizado quando o exame é realizado com a periodicidade adequada e em serviços que seguem padrões de qualidade. (INCA, 2015).

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos (INCA, 2021).

Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Iarc, 2016).

A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 74 anos uma vez a cada dois anos*. Essa recomendação está alinhada ao Código Latino-Americano e Caribenho contra o Câncer, respaldado pela IARC/OMS e OPAS e baseia-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios (OPAS, 2023). 

Todas as mulheres, independentemente da idade, devem ser estimuladas a conhecer seu corpo para saber o que é e o que não é normal em suas mamas. A maior parte dos cânceres de mama é descoberta pelas próprias mulheres.

Além disso, o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento populacional para mulheres* entre 50 e 74 anos, a cada dois anos, com mamografia de rastreamento (exame de rotina realizado quando não há sinais nem sintomas suspeitos).

Importante: *Incluem-se também nessa recomendação os homens trans e pessoas não-binárias assignadas no feminino ao nascer, que mantêm as suas mamas.

Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.

Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram encontradas em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D (Breast Cancer Association Consortium, 2021), TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden) (Mitchell et al, 2017; Migowski et al. 2018a). Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin (Swerdlow, 2012; Migowski et al. 2018a).

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

• Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
• Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
• Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
• Garantir a qualidade das ações.
• Monitorar e gerenciar continuamente as ações.

A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares (Migowski et al. 2018). No cenário atual brasileiro em que cerca de 40% dos diagnósticos de câncer de mama são feitos em estádios avançados (INCA, 2024), é prioritário organizar as ações de diagnóstico precoce.

Referências

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ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Código Latino-Americano e Caribenho contra o Câncer [1ª Edição]. Out. 2023. Disponível em: https://cancer-code-lac.iarc.who.int/pt/sobre-o-codigo/ 

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INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Controle do câncer de mama no Brasil. Dados e números 2024. Rio de Janeiro: INCA, 2024. Disponível em: https://ninho.inca.gov.br/jspui/handle/123456789/17002 Acesso em: 30 jun 2025.

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MITCHELL, R. N. et al. Fundamentos de patologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

SWERDLOW, A. J. et al. Breast cancer risk after supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma in England and Wales: a National Cohort Study. Journal of Clinical Oncology, Alexandria, VA, v. 30, n. 22, p. 2745-2752, Aug 2012.

THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. 'Breast awareness' and 'breast self-examination' are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do?. European Journal of Cancer, Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-2121, Oct 2008. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18805689/ Acesso em: 30 jun 2025.

O diagnóstico do câncer de mama deve estar ancorado em um tripé: exame clínico, exame de imagem e análise histopatológica.

É fundamental uma boa anamnese, exame físico e o complemento com exames de imagem para avaliar a necessidade de se biopsiar uma lesão.

Atualmente, os métodos de escolha para se diagnosticar o câncer de mama são as biópsias percutâneas realizadas por agulha grossa (core biópsia e biópsia a vácuo - mamotomia). São métodos minimamente invasivos, de boa acurácia e que permitem a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica do tumor, possibilitando a programação do tratamento.  Podem ser realizadas tanto em lesões palpáveis quanto impalpáveis. Nestas últimas, um exame de imagem (ultrassonografia, mamografia ou ressonância) deve servir como guia para o procedimento. A biópsia cirúrgica, hoje, é indicada quando não é possível, por questões técnicas, a realização da biópsia por agulha. Já a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sua principal indicação na propedêutica do câncer de mama no que tange à avaliação do linfonodo axilar. Ela permite uma avaliação citológica do linfonodo, sendo importante para a proposta inicial do tratamento. Existe a possibilidade de biópsias por agulha, guiadas por ultrassonografia, mesmo em linfonodos axilares.

O estadiamento permite classificar a doença de acordo com sua extensão locorregional e a distância, agrupando os casos com características semelhantes e estabelecendo padrões que orientam o tratamento e o prognóstico dos casos.

 Tradicionalmente, o estadiamento do câncer de mama mais utilizado é o da União Internacional Contra o Câncer (UICC), a Classificação de Tumores Malignos, que utiliza as categorias T (tumor), N (acometimento linfonodal) e M (metástase a distância), chamada simplificadamente de TNM.

 Também é utilizado o sistema TNM da American Joint Committee for Cancer (AJCC), cuja 8ª edição expandiu a classificação e estadiamento para além dos sítios anatômicos e incluiu outros fatores prognósticos, como o grau histológico e o perfil imunohistoquímico.

 Abaixo segue a Classificação Clínica TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC).

T (TUMOR)

Tx - O tumor não pode ser avaliado

T0 - Não há evidência de tumor primário

Tis - Carcinoma in situ (CDIS) - Carcinoma intraductal in situ: restringe-se somente ao CDIS (carcinoma invasivo não especial); O carcinoma lobular in situ (CLIS) é considerado uma doença benigna e não deve ser designado como Tis.

Tis (Paget) - Doença de Paget do mamilo não associada a carcinoma invasivo e/ou carcinoma in situ (CDIS ou CLIS) no parênquima mamário subjacente. Os carcinomas mamários associados à doença de Paget são classificados de acordo com o tamanho e características da neoplasia parenquimatosa, porém a presença da doença de Paget deve ser registrada.

T1 - Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão

T1mic* - Tumor com até 0,1 cm em sua maior dimensão;

T1a - Tumor com mais de 0,1 cm e com até 0,5 cm em sua maior dimensão;

T1b - Tumor com mais de 0,5 cm e com até 1 cm em sua maior dimensão;

T1c - Tumor com mais de 1 cm e com até 2 cm em sua maior dimensão;

T2 - Tumor com mais de 2 cm e com até 5 cm em sua maior dimensão;

T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão;

T4 - Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta para a parede torácica (t4a), pele (t4b**) ou ambos (t4c); (t4d) câncer inflamatório***.

N (ACOMETIMENTO LINFONODAL)

Nx - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados (por exemplo, por terem sido previamente removidos)

N0 - Ausência de metástase em linfonodo regional****

N1 - Metástase em linfonodo axilar homolateral, nível I, II, móvel

N2 - Metástase em linfonodo axilar homolateral, nível I, II, móvel, clinicamente fixos ou confluentes; ou metástase detectada clinicamente***** em linfonodo mamário interno homolateral, na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo axilar

N2a - Metástase em linfonodos axilares homolaterais, nível I, II, fixos uns aos outros ou a outras estruturas.  

N2b - Metástase detectada clinicamente em linfonodo mamário interno homolateral, na ausência de evidência clínica de metástase em linfonodo axilar.

N3 - Metástase em linfonodo infraclavicular homolateral (nível III) com ou sem acometimento de linfonodo axilar nível I, II; ou metástase detectada clinicamente em linfonodo mamário interno homolateral, na presença de evidência clínica de metástase em linfonodo axilar, nível I, II; ou metástase em linfonodo supraclavicular homolateral com ou sem acometimento de linfonodo axilar ou mamário interno

N3a - Metástase em linfonodo infraclavicular homolateral, com ou sem acometimento da cadeia axilar

N3b - Em linfonodo mamário interno e axilar homolateral

N3c - Metástase em linfonodo supraclavicular homolateral

M (METÁSTASE A DISTÂNCIA)

M0 - Ausência de metástase a distância

M1 - Presença de metástase a distância (inclusive metástase em qualquer outro linfonodo que não os regionais homolaterais, entre eles os linfonodos cervicais ou mamários internos contralaterais

Notas:

* Microinvasão (Mic) é a extensão de células neoplásicas além da membrana basal, alcançando os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior dimensão. Quando há focos múltiplos de microinvasão, somente o tamanho do maior foco é utilizado para classificar a microinvasão (não usar a soma dos focos individuais).

** Somente invasão da derme não classifica o tumor como T4. A parede torácica inclui costelas, músculos intercostais e músculo serrátil anterior, mas não inclui o músculo peitoral.

*** O carcinoma inflamatório da mama é caracterizado por um endurado difuso e intenso da pele da mama com bordas erisipelóides, geralmente sem massa tumoral subjacente. Se a biópsia da pele for negativa e não existir tumor primário localizado mensurável, o carcinoma inflamatório clínico (cT4d) é classificado patologicamente como pTX. A retração da pele e do mamilo ou outras alterações cutâneas, exceto aquelas incluídas em T4b e T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificação.

**** A metástase em linfonodo regional diz respeito a ninhos de células tumorais isoladas [CTI (ITC) ] são células tumorais únicas ou em pequenos grupamentos celulares, não maiores que 0,2 mm em sua maior dimensão, que podem ser detectados por exame histopatológico de rotina (coloração H&E), ou por imunohistoquímica. Um critério adicional foi proposto: o de incluir ninhos celulares que contenham menos de 200 células em um único corte transversal histológico.

***** Metástase detectada clinicamente é definida como por exame clínico ou de imagem (exceto linfocintilografia), tendo características altamente suspeitas de malignidade, ou uma micrometástase patologicamente presumida, baseada em punção aspirativa por agulha fina e exame citológico.

Fonte: Brierley et al, 2016

A partir da avaliação clínica agrupamos em estádios:

Legenda:

*mi: micrometástase (maior que 0,2 mm e/ou mais que 200 células, porém não maior que 2 mm em sua maior dimensão)

Fonte: Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, 2021

Na 8ª edição do sistema TNM para descrever o prognóstico que um caso tem com o objetivo de relatar o provável curso clínico de cada paciente, possibilitar a comparação com outros casos similares e auxiliar na tomada de decisão clínica do profissional.

A classificação clínica prognóstica (pré-tratamento), designada TNM (ou cTNM)  tem por base o resultado da biópsia, especificamente o grau histológico e os marcadores imunohistoquímicos (RE, RP e HER-2) e incorpora estes resultados no estadiamento clínico.

Dessa forma, o estadiamento clínico prognóstico associa os dados anatômicos aos patológicos e imunohistoquímicos da biópsia e, sempre que possível, deverá ser utilizado.

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como as condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).

O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:

• Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)
• Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica

Estádios I e II

A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica. Em algumas situações, como relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora, mesmo que tumores em estágios iniciais, o tratamento neoadjuvante pode ser indicado na tentativa de se fazer um downstaging da doença e permitir uma cirurgia conservadora. Essa indicação deve levar em consideração o subtipo tumoral.

Nos últimos anos, a oncoplastia mamária (cirurgias oncológicas associadas a técnicas de cirurgia plástica) vêm ganhando terreno. As mastectomias com preservação de pele e mamilo também vem ganhando espaço como tratamento, principalmente nas doenças iniciais, quando não é possível um tratamento conservador, caso de microcalcificações extensas, por exemplo.

 Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia, sempre de acordo com as condições clínicas da paciente.

 O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2. 

Estádio III

Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).

 A neoadjuvância permite não só tornar um tumor inoperável em operável, como também aumentar o número de cirurgias menos agressivas, diminuindo o número de mastectomias e linfadenectomias. Além disso, possibilita avaliar a resposta do tumor à quimioterapia ou hormonioterapia in vivo, o que fornece informações sobre o prognóstico do paciente.

Estádio IV

Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.

Atenção à qualidade de vida da paciente deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.

Com o término do tratamento cirúrgico, quimioterapico e radioterápico, a paciente deve, nos 2 primeiros anos, passar por exame físico a cada seis meses e a avaliação por imagem mamária a cada ano, independente da persistência do tratamento com a hormonioterapia. A primeira imagem deve ser realizada apenas 6 meses após o término da radioterapia nas pacientes submetidas a este tratamento.

Após os 2 primeiros anos, deve ser realizada avaliação clínica e de imagem das mamas anualmente para o diagnóstico precoce do um novo tumor primário na mama ou uma recidiva.

Outros exames de imagem devem ser solicitados de acordo com a queixa e a avaliação clínica para o diagnóstico precoce e oportuno de doença à distância.

Orientações para sobreviventes de câncer de mama em relação à alimentação e atividade física

A expressão “sobrevivente de câncer” abrange pessoas em uma variedade de circunstâncias, desde o diagnóstico, durante o tratamento, até o fim da vida.

Para sobreviventes de câncer de mama, evidências recentes afirmam que o aumento da atividade física melhora a qualidade de vida relacionada à saúde após o diagnóstico. Por isso, recomenda-se que sejam fisicamente ativas, sempre com orientação e supervisão de profissionais de saúde. Além disso, estudos indicam que pessoas mais ativas fisicamente, e que consomem mais fibra alimentar, bem como aqueles com peso corporal na "faixa saudável" apresentam melhores desfechos após o diagnóstico de câncer de mama.

Por isso, sugere-se que sobreviventes de câncer de mama considerem:

• aumentar seus níveis de atividade física,

• aumentar a ingestão de fibra alimentar,

• evitar o ganho de peso após o diagnóstico, desde que a pessoa não esteja abaixo do peso.

Os profissionais de saúde que usarem estas orientações devem considerar onde um paciente está em sua jornada contra o câncer e interpretar a orientação adequadamente para atender às necessidades individuais de cada pessoa.

Fonte

World Cancer Research Fund International. Diet, nutrition, physical activity and body weight for people living with and beyond breast cancer. The latest evidence, our guidance for patients, carers and health professionals, and recommendations for future research. 2024.