Versão para profissionais de saúde
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Prevenção e Fatores de Risco
O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (WHO, 2010).
A infecção pelo HPV é muito comum. Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 290 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos (SANJOSÉ et al., 2007). Comparando-se esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero (WHO, 2010), conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer cervical uterino.
Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição (IARC, 2007). No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento adequado previne a progressão para o câncer cervical invasivo (WHO, 2008).
Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (subtipo, carga viral, infecção única ou múltipla), fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o uso de contraceptivos orais são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de câncer do colo do útero (ICESCC, 2006; 2007; 2009). A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente (IARC, 2007).
Referências
INTERNATIONAL AGENCY OF RESEARCH ON CANCER (IARC). Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. Lyon: WHO; IARC, 2007. 636p. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, v. 90).
INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER (ICESCC). Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer, Genève, v. 118, n.6, p. 1481-1495, mar. 2006.
INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER (ICESCC). Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. The Lancet, Boston, v. 370, n. 9599, p. 1609-1621, nov. 2007.
INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES OF CERVICAL CANCER (ICESCC). Cervical carcinoma and sexual behavior: collaborative reanalysis of individual data on 15,461 women with cervical carcinoma and 29,164 women without cervical carcinoma from 21 epidemiological studies. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention, Philadelphia, v. 18, n. 4, p. 1060-1069, abr. 2009.
SANJOSÉ S. et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. The Lancet infectious diseases, New York, v.7 n.7, p.453-459, jul. 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Lyon: 2008. Acesso em: 10 set. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) ; ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Human papillomavirus and related cancers in Brazil. Disponível em: < www.who.int/hpvcentre>. Acesso em: 20 jul. 2010. (Summary Report 2010).
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Detecção precoce
As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (examinar pessoas com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhá-la para investigação e tratamento) (WHO, 2007).
Rastreamento
O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que têm como consequência a falsa tranquilidade do paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representassem ameaça à vida) e os possíveis riscos dos testes para rastrear os diferentes tipos de câncer (BRASIL, 2010; INCA, 2021).
O rastreamento do câncer do colo do útero se baseia na história natural da doença e no reconhecimento de que o câncer invasivo evolui a partir de lesões precursoras (lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e adenocarcinoma in situ), que podem ser detectadas e tratadas adequadamente, impedindo a progressão para o câncer.
O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do câncer do colo do útero é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do útero). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), com a cobertura de, no mínimo, 80% da população-alvo, e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002, OPAS, 2016).
Diretrizes do rastreamento
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres ou qualquer pessoa com colo do útero, na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual. Isso pode incluir homens trans e pessoas não binárias designadas mulher ao nascer (BRASIL, 2010; INCA, 2016, 2021; WHO, 2021).
A priorização dessa faixa etária como população-alvo justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Segundo a OMS, a incidência desse câncer aumenta entre 30 e 39 anos, e atinge seu pico na quinta ou sexta década de vida. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro lado, se a pessoa tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada à sua lenta evolução (INCA, 2016, 2021).
A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo de um ano. A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do rastreamento. A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado. Tais diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalos de três anos (INCA, 2016, 2021).
O rastreamento de pessoas portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas constitui uma situação especial, pois, em função da defesa imunológica reduzida e, consequentemente, da maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero, o exame deve ser realizado logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral. Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento pessoas sem história de atividade sexual ou submetidas à histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero (BRASIL, 2016).
É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as pessoas mais jovens ou mais velhas. Na prática assistencial, a anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico assistencial são fundamentais para a indicação do exame de rastreamento.
Pessoas diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica e tratamento, segundo as diretrizes clínicas estabelecidas (BRASIL, 2016).
Diagnóstico Precoce
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, é importante que a população e os profissionais estejam aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
Por apresentar sinais e sintomas apenas em fases mais avançadas, o diagnóstico precoce desse tipo de câncer é de difícil realização, mas deve ser buscado por meio da investigação de sinais e sintomas mais comuns como (BRASIL, 2016; 2021; OPAS, 2016):
- Corrimento vaginal, às vezes fétido
- Sangramento irregular em mulheres em idade reprodutiva.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf. Acesso em: 18 ago. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-brasileiras-para-o-rastreamento-do-cancer-do-colo-do-utero Acesso em: 18 ago. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://antigo.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 19 jul. 2021.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Controle integral do câncer do colo do útero. Guia de práticas essenciais. Washington, DC: OPAS, 2016. Disponível em: https://iris.paho.org/handle/10665.2/31403
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, 2002. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/37815?show=full Acesso em: 17 ago. 2023
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241547338 Acesso em: 17 ago. 2023.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guide to cancer early diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500. Acesso em: 17 ago. 2023.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second
edition. Geneva: World Health Organization; 2021. Disponivel em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824 -
Sinais e sintomas
Em fases iniciais, o câncer do colo do útero pode não apresentar sintomas. Em fases mais avançadas, pode causar sangramento vaginal anormal, secreção vaginal anormal (em quantidade, cor e odor), dor pélvica, desconforto ou sangramento durante às relações sexuais e alterações urinárias ou intestinais.
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Diagnóstico
Os seguintes testes podem ser utilizados:
- Exame pélvico e história clínica: exame da vagina, colo do útero, útero, ovário e reto através de avaliação com espéculo, toque vaginal e toque retal.
- Exame Preventivo (Papanicolau)
- Colposcopia: exame que permite visualizar a vagina e o colo de útero com um aparelho chamado colposcópio, capaz de detectar lesões anormais nessas regiões
- Biópsia: se células anormais são detectadas no exame preventivo (Papanicolau), é necessário realizar uma biópsia, com a retirada de pequena amostra de tecido para análise no microscópio.
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Classificação e estadiamento
O sistema de estadiamento utilizado para os tumores do colo do útero é o sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que leva em consideração o tamanho do tumor e a extensão da disseminação da doença. Os estágios do câncer do colo do útero são classificados de I a IV.
Estágio I: carcinoma estritamente confinado ao colo uterino (não considerar extensão para o corpo uterino).
Estágio IA: carcinoma invasivo diagnosticado apenas por microscopia, com profundidade máxima de invasão ≤ 5 mm.
Estágio IA1: invasão estromal < 3 mm de profundidade (a área invadida pelo câncer tem 3 mm de profundidade)
Estágio IA2: Invasão estromal ≥ 3 mm e ≤ 5 mm de profundidade.
Estágio IB: carcinoma invasivo com profundidade máxima de invasão > 5 mm, porém a lesão é restrita ao colo uterino.
Estágio IB1: carcinoma invasivo com profundidade de invasão estromal > 5 mm, e < 2 cm em sua maior dimensão.
Estágio IB2: carcinoma invasivo ≥ 2 cm e < 4 cm em sua maior dimensão.
Estágio IB3: carcinoma invasivo ≥ 4 cm em sua maior dimensão.
Estágio II: Carcinoma invade além do útero, mas sem extensão ao terço inferior da vagina ou à parede da pelve.
Estágio IIA: acometimento limitado aos dois terços superiores da vagina, sem invasão de paramétrios.
Estágio IIA1: carcinoma invasivo com < 4 cm em sua maior dimensão.
Estágio IIA2: carcinoma invasivo com ≥ 4 cm em sua maior dimensão.
Estágio IIB: com invasão parametrial, mas sem extensão à parede da pelve.
Estágio III: carcinoma acomete o terço inferior da vagina e/ou se estende à parede da pelve e/ou causa hidronefrose ou perda de função renal e/ou invade os linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos.
Estágio IIIA: carcinoma acomete o terço inferior da vagina, mas sem extensão à parede pélvica.
Estágio IIIB: extensão à parede da pelve e/ou hidronefrose ou perda de função renal (exceto quando sabidamente decorrente de outras causas).
Estágio IIIC: invasão dos linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos, independentemente do tamanho e extensão do tumor.
Estágio IIIC1: metástase somente em linfonodos pélvicos.
Estágio IIIC2: metástase em linfonodos para-aórticos.
Estágio IV: carcinoma estende-se além da pelve verdadeira ou envolve (com confirmação em biópsia) a mucosa da bexiga ou do reto. (Edema bolhoso, por si só, não permite que o caso seja classificado como Estágio IV).
Estágio IVA: disseminação para órgãos pélvicos adjacentes.
Estágio IVB: disseminação para outros órgãos à distância.
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Tratamento
Se confirmada a presença de lesão precursora, ela poderá ser tratada a nível ambulatorial, por meio de uma eletrocirurgia.
O tratamento para o Câncer de Colo Uterino caso deve ser avaliado e orientado por um médico. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento (estágio de evolução) da doença e fatores pessoais, como idade da paciente e desejo de ter filhos. Na maioria dos casos, em estágios iniciais, envolve cirurgia (Histerectomia Total Radical), por vezes seguida de tratamento complementar com quimioterapia ou radioterapia. Em estágios avançados, em que há comprometimento dos gânglios linfáticos (linfonodos) da pelve ou de outros órgãos, envolve uma combinação de quimioterapia e radioterapia ou apenas quimioterapia.
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Acompanhamento pós tratamento
É muito importante, após o término do tratamento, manter um alimentação saudável, atividade física regular, cuidado com a saúde mental e interrupção do tabagismo.
As consultas acontecerão a cada 3 ou 4 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses do terceiro ao quinto ano e anualmente a partir do sexto ano de tratamento. A solicitação de exames complementares vai depender do estadiamento inicial, das queixas apresentadas nas consultas e do exame físico de controle.
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Estudos clínicos abertos
Confira os estudos clínicos abertos para inclusão de pacientes no INCA.
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Prevenção e Fatores de Risco