Relatório final da Conitec recomenda não incorporação de anticoagulante para prevenção de AVC em pacientes com arritmia cardíaca no SUS

A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) recomendou a não incorporação do etexilato de dabigatrana para prevenção do acidente cerebral vascular (AVC) em pacientes acima de 60 anos com fibrilação atrial (FA) não valvar, o tipo mais comum de arritmia cardíaca. Na avaliação feita pela Comissão, observou-se o potencial do tratamento anticoagulante com dabigatrana na prevenção do AVC, mas também o uso do idarucizumabe indicado em situações específicas em que se faz necessária uma reversão rápida dos efeitos anticoagulantes (cirurgias ou procedimentos de emergência e em casos de sangramento não controlado ou com risco à vida). Esse último foi objeto de análise do Plenário em 2019, também com decisão contrária à incorporação.

Além da faixa etária estipulada, a demanda trazia outro recorte: pacientes que não conseguem permanecer na faixa terapêutica da relação de normatização internacional com a varfarina, e nem com o uso do idarucizumabe. Essa situação exige cuidado, uma vez que tal índice terapêutico é a medida para que a dose da medicação funcione, sem risco de efeitos tóxicos.

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Apesar de apontada eficiência na maior prevenção do AVC isquêmico, em relação a varfarina – medicamento do mesmo grupo já disponível na rede pública de saúde –, a Conitec avaliou que não há equilíbrio positivo entre os reais benefícios e o risco de efeitos colaterais. O impacto orçamentário também foi considerado pelo Plenário.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Dados internacionais revelam que o AVC aparece como a maior causa de incapacidade do mundo. No Brasil, dados do Ministério da Saúde mostram que ele está em segundo lugar entre as principais causas de morte, atrás apenas dos óbitos por doenças cardíacas isquêmicas. Em 2018, foram registrados 197 mil atendimentos no SUS em decorrência da doença. Existem dois tipos de AVC, que ocorrem por motivos diferentes: AVC hemorrágico e AVC isquêmico.

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O Acidente Vascular Cerebral ocorre quando os vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, interrompendo a circulação sanguínea. Quanto mais rápido o diagnóstico e tratamento, maiores serão as chances de recuperação. Os principais sintomas são fraqueza ou formigamento no rosto, braço ou perna, confusão mental, alterações na fala, visão e equilíbrio e dor de cabeça súbita e intensa.

Pacientes que sofrem AVC por fibrilação atrial representam maior mortalidade e sequelas mais graves. O uso de anticoagulantes pode reduzir até 60% a incidência de AVC em pacientes com fibrilação atrial.

Fibrilação atrial (FA)

Estima-se que a fibrilação atrial seja responsável por 33% de todas as internações por arritmia e que ocorra entre 1% e 2% na população geral. Em seus primeiros episódios, pode apresentar sintomas como palpitações, dor no peito, falta de ar, cansaço, tontura ou síncope. Os sintomas são de frequência variável, e podem ficar sem aparecer por períodos de duração desconhecida.

O diagnóstico é feito pelo histórico do paciente, exame físico, confirmação da arritmia pelo Eletrocardiograma (ECG) de superfície, radiografia de tórax para detecção de doença pulmonar e avaliação da vascularização (desenvolvimento dos vasos condutores de fluxo sanguíneo) nos pulmões.

É importante que o paciente realize, ao menos uma vez por ano, exames complementares como ecocardiograma bidimensional com doppler, hemograma completo e avaliação de variação das funções da tireoide, dos rins e do fígado.

A FA está associada com o aumento do risco de acidente vascular encefálico (AVE, “derrame”), insuficiência cardíaca e mortalidade, e está intimamente relacionada ao envelhecimento.

Tratamento no SUS

O SUS disponibiliza assistência integral e oferta 41 medicamentos gratuitos para tratamento de problemas cardiovasculares, que incluem o AVC. No ano passado, o Ministério da Saúde criou um documento que orienta todo o cuidado ofertado na saúde pública para o acidente cerebral vascular, além de reunir protocolos de atendimento para profissionais de saúde e nortear a organização da rede em todo o país.

Quanto a fibrilação atrial, ainda não estão estabelecidos oficialmente, no âmbito do SUS, a conduta terapêutica, o manejo e o diagnóstico. No entanto, existem medicamentos disponíveis na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais que tratam a doença, e seu uso varia de acordo com a conduta terapêutica adotada por cada profissional. Além disso, existe um protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada, com ênfase na cardiologia do adulto, que contempla a fibrilação atrial.

Assim, o manejo da doença hoje é baseado na melhoria dos sintomas, pelo controle de ritmo ou frequência cardíaca, e na prevenção de fenômenos tromboembólicos (combinação de duas doenças, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP)).