Formas de contratação de planos de saúde
Conheça os diferentes tipos de planos e suas principais características .
Planos Individuais
Individual ou Familiar
Você procura a operadora para contratar o plano
Principais características do plano Individual ou Familiar:
- Adesão: Livre
- Carência: Sim
- Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
- Rescisão: Apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento
- Cobrança: Diretamente ao consumidor pela operadora de planos de saúde.
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Conheça o que você deve saber antes de adquirir um plano de saúde individual ou familiar.
Ao contratar o seu plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, ou por intermédio de um corretor autorizado por ela, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares.
É importante saber que a ANS regula apenas a atuação das operadoras de planos de saúde: autoriza a atuação dessas empresas, registra os produtos que comercializam e acompanha e fiscaliza as atividades delas. Os corretores de planos de saúde, que podem representar essas empresas no contato com os consumidores, são regulados por outro órgão do governo federal, a SUSEP.
Informações sobre planos de saúde individuais/familiares
Nesta seção você encontrará algumas perguntas e respostas que ajudarão você a refletir antes de escolher o melhor plano de saúde para você e sua família.
Você tem ou pretende ter filhos?
Se você é uma mulher que considera a possibilidade de engravidar ou se você e sua esposa pretendem ter filhos, é conveniente contar com cobertura obstétrica.
Alguém na sua família tem algum problema crônico de saúde, por exemplo, diabetes, pressão alta, problemas de coração?
Alguns planos só cobrem consultas e exames. Com outros planos, você pode se internar em hospitais, caso precise. Há ainda planos que oferecem tanto a cobertura de consultas e exames quanto de internações em hospital. Quando já há na família pessoas com doenças que exigem acompanhamento constante, é ainda mais importante considerar a possibilidade de contratar um plano de saúde que inclua internação hospitalar, além dos exames e consultas de rotina.
Caso seja necessária uma internação em hospital, prefere que você ou um dependente seu fique acomodado em quarto particular ou pode ser em enfermaria?
Quando o plano de saúde inclui cobertura para internação em hospital, ela pode ser feita em enfermaria ou em quarto particular. Na enfermaria, o paciente fica internado em um mesmo ambiente que outros doentes e costuma ter horários mais restritos para visitas. Em compensação, o preço do plano de saúde tende a ser mais econômico. No caso da cobertura para internação em quarto particular, o paciente contará com um apartamento separado, um horário mais flexível para visitas e com a possibilidade de ser ou não acompanhado por um parente, de acordo com o que estiver estabelecido no contrato do plano a respeito de acompanhante.
Você e sua família querem contar com atendimento odontológico?
Há planos de saúde específicos só para tratamentos dentários e outros que incluem esse tipo de tratamento, além dos tratamentos médicos.
Você e seus familiares viajam com frequência? Para vocês é importante ter assistência em todo o país ou apenas na cidade ou estado onde moram? E no exterior?
Se vocês não costumam viajar, um plano de saúde com abrangência geográfica municipal ou grupo de municípios pode ser uma boa opção. Se viajam com frequência, , dependendo dos lugares para onde viajam, talvez seja mais adequado considerar um plano de saúde com abrangência geográfica em grupos de estados, nacional ou até no exterior.
Que profissionais da área médica, clínicas, laboratórios e hospitais atendem pelo plano de saúde que você pretende contratar? Eles atendem em locais perto de sua casa ou de seu trabalho?
Conhecer a rede credenciada do plano de saúde permitirá que você avalie se a qualidade e a localização dos serviços oferecidos pelo plano são adequadas ao que você deseja.
Você prefere gastar um valor fixo por mês ou prefere pagar um valor menor e se organizar para pagar mais quando precisar usar mais serviços do plano de saúde?
Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à mensalidade um fator moderador, que é um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período. Assim, se a pessoa tem ótimas condições de saúde e só usa o plano eventualmente, o fator moderador pode ser uma opção mais econômica. Por outro lado, se a pessoa é mais idosa ou se tem alguma doença crônica, como diabetes ou hipertensão, ou algum problema de saúde que exija fazer um tratamento constante, é provável que o custo da mensalidade acrescido dos atendimentos realizados no mês seja mais alto e por isso, nesses casos, o mais adequado é optar pela mensalidade sem o fator moderador.
Quanto vocês podem gastar com o plano de saúde sem prejudicar as economias da família?
O plano de saúde será uma despesa a mais no orçamento da família. Por isso, é importante fazer uma estimativa e reservar o valor desse serviço.
Como a ANS pode me ajudar a escolher um plano de saúde?
Você pode consultar o Guia ANS : defina suas necessidades, compare os planos de saúde e selecione a melhor opção para você. Após essa consulta, confira as informações e avaliações divulgadas pela ANS sobre as empresas que vendem planos de saúde. Consulte essas informações aqui. Um corretor de planos de saúde de sua confiança também pode ajudar com informações importantes, já que, em geral, eles vendem planos de várias empresas. E você ainda pode buscar informações junto aos órgãos de defesa do consumidor.
Planos Coletivos
Coletivo por Adesão
Sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você
Principais características do plano Coletivo por Adesão:
- Adesão: Exige vínculo com associação profissional ou sindicato
- Carência: Sim. Salvo para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo
- Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
- Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo
- Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.
Coletivo Empresarial
Sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você
Principais características do plano Coletivo Empresarial:
- Adesão: Exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatuária
- Carência: Sim. Salvo para contrato com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa
- Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
- Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo
- Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.
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Saiba mais sobre planos coletivos
Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
Quem está envolvido no consumo de planos de saúde coletivos?
Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. Por exemplo, a administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados. Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.
Tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. Isso garante que a ANS acompanha as atividades delas e que elas obedecem a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência.
Conheça as responsabilidades de cada empresa
Se você identificar que no seu caso uma administradora de benefícios está presente, conhecendo as responsabilidades de cada um nessa relação, fica mais fácil saber com quem resolver problemas, se eles acontecerem.
Administradora de benefícios Operadora do plano de saúde - representa a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
- a identificação da administradora aparece no boleto e pode ser obtida junto à área de recursos humanos da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
- realiza trabalhos administrativos, como a emitir boletos e alterar dados de cadastro dos beneficiários;
- negocia com a operadora do plano de saúde os reajustes de mensalidade, as alterações na rede credenciada e as formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante;
- dependendo do contrato, pode absorver o risco da operadora de planos de saúde quando há atraso ou não-pagamento de mensalidades pela empresa, sindicato ou associação profissional contratante, para não prejudicar os beneficiários.
- a identificação da operadora aparece na carteira do plano de saúde;
- garante recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários;
- é responsável pelo plano de saúde e os serviços prestados por ele junto à ANS e aos beneficiários.
Confira a lista das administradoras de benefícios registradas na ANS Confira a lista das operadoras de planos de saúde registradas na ANS Principais dúvidas relacionadas a planos coletivos
O que significa plano coletivo?
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?
Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.
Que documentos e informações a empresa que vende o plano de saúde deve entregar no ato da assinatura do contrato?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar:
- à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e
- a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.
Em que casos um contrato de plano coletivo pode ser encerrado?
Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Mesmo assim, fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido sem a concordância da empresa que contratou o plano de saúde se acontecer fraude ou sem justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.
Além dos casos acima, um contrato coletivo de plano de saúde pode ser interrompido especificamente para um dos beneficiários desse plano nos seguintes casos:
- o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas);
- o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.
O que acontece quando o beneficiário de um plano coletivo tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?
Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Por outro lado, se for um plano coletivo empresarial (contratado pela empresa para a qual a pessoa trabalha) com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.
É preciso cumprir carência nos planos coletivos empresariais?
Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.
Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. Veja aqui os prazos máximos de carência
A operadora pode reajustar a mensalidade dos planos de saúde quando quiser?
Não. Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.