STJ decide manter taxatividade do Rol de coberturas obrigatórias da ANS

Nesta quarta-feira, 08/06, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6x3 votos, manter o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, definido e atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). Essa lista possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS).

O resultado da votação significa que seis dos nove ministros da Segunda Seção entenderam que o rol de procedimentos não contém apenas exemplos a serem consultados pelas operadoras, mas a lista de coberturas obrigatórias que precisam ser garantidas por Lei. Confira aqui as informações sobre a decisão do STJ. 

A elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma das principais conquistas consagradas em lei no mercado de plano de saúde. Importante lembrar que antes da Lei 9.656/1998 não existia rol de coberturas obrigatórias abarcando a assistência para todas as doenças listadas pela OMS, e tampouco havia agência reguladora com o papel específico de fiscalizar o seu fiel cumprimento.

O caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias da ANS significa que os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas.

Com a decisão de hoje, o STJ prevê algumas exceções que deverão ser consideradas pelas operadoras, tendo sido definido que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que preenchidos os seguintes requisitos: 

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;  

II - haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;  

III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros; 

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Importante ressaltar que a Agência vem aprimorando sistematicamente o processo de atualização do rol, tornando-o mais ágil e acessível, bem como garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS - avaliação de tecnologias em saúde, primando pela saúde baseada em evidências.