Franquia e Coparticipação

É o plano de saúde em que o beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento.

É o plano de saúde em que é estabelecido um valor no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Atualmente, mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) possuem contrato com um desses mecanismos.

As regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a ANS elaborou uma proposta de normativo a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade.

O tema foi objeto de discussão da ANS em diferentes momentos, tendo sido abordado, pela primeira vez, em 2005. Em meados de 2016, as discussões foram retomadas com mais vigor, tendo sido constituído um Grupo Técnico específico sobre o assunto para ampla discussão com a sociedade. Na sequência, passou por audiência pública, consulta pública, e, por último, foi realizada pesquisa aberta à participação de toda a sociedade.

A ANS recebeu 1.140 contribuições via site e duas contribuições via ofício, provenientes de 98 fontes diversas (sendo 45 representando operadoras, 25 representando consumidores, 11 representando prestadores de serviços de saúde e 17 de outras fontes).

A ANS recebeu o total de 645 contribuições.

O normativo prevê as seguintes formas de incidência:

• Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
• Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; e
• Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

O normativo prevê as seguintes formas de incidência:

• Franquia Dedutível Acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;
• Franquia Limitada por Acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

Sim, o normativo estabelece valores máximos que podem ser pagos pelos beneficiários em razão da incidência de coparticipação e franquia. /p>

• Limite anual: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades;
• Limite mensal: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

Sim, nas hipóteses de cobrança de coparticipação através da incidência de percentual sobre o valor do procedimento, o máximo a ser cobrado do beneficiário não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços ou daquele constante da tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação. Esse limite não se aplica a planos de segmentação odontológica.

Sim, a operadora será obrigada a prestar as informações sobre o valor monetário praticado junto aos prestadores específicos, quando solicitado pelos beneficiários.

O contrato deve dispor de forma clara e destacada:

• Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia, bem como os isentos;
• A forma de aplicação e valores e/ou percentuais incidentes, incluindo eventuais distinções aplicadas;
• Os limites de exposição financeira;
• Os critérios de reajuste dos valores devidos a título de mecanismos financeiros de regulação, se houver;
• Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação

Sim, os mecanismos de coparticipação e franquia também podem ser utilizados em planos odontológicos.

Sim. A nova norma, diferente do que ocorre hoje (atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento), estabelece que não poderá haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e tratamentos crônicos. Dessa forma, a ANS busca incentivar o adequado cuidado à saúde dos beneficiários.

Não, o normativo proíbe esta prática, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador. No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade, respeitando também o valor pago pela operadora ao prestador.

Ademais, não poderá haver distinção entre os valores praticados entre os prestadores que atendem em regime de pronto-socorro, ou seja, os valores fixos e únicos previstos no contrato se aplicarão a todos os estabelecimentos de pronto socorro que estejam na rede do produto contratado pelo beneficiário.

Não. Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem as novas regras.

Os planos de saúde registrados antes da vigência da norma e que tenham entre suas características a previsão de Mecanismos Financeiros de Regulação poderão continuar a serem comercializados, desde que os contratos firmados a partir da vigência desta norma observem integralmente suas disposições.

Em 180 dias após publicação no Diário Oficial da União.