A prática do Bundle ABCDEF para a criança criticamente doente: uma pesquisa com 161 UTIs de 18 países

A internação hospitalar, sobretudo a que se refere ao paciente crítico, é frequentemente acompanhada de prejuízos físicos, emocionais, sociais e econômicos. Para minimizar o impacto negativo dos cuidados intensivos inerentes ao tratamento, é importante que a equipe multidisciplinar esteja disposta e apta a seguir diretrizes clínicas focadas nos principais pontos possivelmente associados a futuras comorbidades. Dessa forma, tem-se a expectativa de melhorar a qualidade de atendimento, de otimizar o desfecho clínico do paciente e de reduzir o seu tempo de internação.

Com essa visão, a SCCM (Society of Critical Care Medicine) tem desenvolvido e divulgado o programa “Libertação da UTI” (ICU Liberation), baseado no bundle ABCDEF (https://www.sccm.org/Clinical-Resources/ICULiberation-Home/About). O bundle ABCDEF é uma abordagem multidisciplinar composta por 6 passos visando ao alinhamento e coordenação dos cuidados prestados ao paciente crítico adulto. Consiste em:

A – Assess, prevent and manage pain (Avaliação, prevenção e controle da dor)

B – Both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials (Protocolos de despertar diário e de respiração espontânea)

C – Choice of analgesia and sedation (Escolha de analgesia e sedação)

D – Delirium: assess, prevent and manage (Delirium: avaliação, prevenção e manejo)

E – Early mobility and exercise (Mobilização precoce e exercício)

F – Family engagement and empowerment (Envolvimento da família)

“Uma forte base de evidências na literatura de cuidados intensivos para adultos apoia o impacto clínico positivo de cada componente do pacote ABCDEF individual, bem como do pacote coletivo. No entanto, os dados para apoiar os componentes deste pacote em crianças gravemente doentes são limitados e/ou surgiram recentemente  (...) (traduzido)”.

No sentido de ampliar o conhecimento quanto a prática do bundle na população pediátrica criticamente doente, bem como de alavancar estudos nessa direção, Ista et al. (2021) conduziram, entre os anos de 2019 e 2020, uma ampla pesquisa online envolvendo 161 UTI Pediátricas localizadas nos Estados Unidos (n=82), Canadá (n=14), Brasil (n=27) e Europa (n=38), todas participantes do “Estudo sobre a Prevalência de reabilitação aguda em crianças de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (PARK-PICU)”, respectivo à sua região.

Dentre os resultados da pesquisa, os autores relatam que das 161 UTIs participantes da pesquisa, apenas 15 (9%) implantam todos os componentes do bundle ABCDEF. Das 27 UTIs brasileiras no estudo, apenas 7% correspondem a esse grupo. As demais participantes (n=146) utilizam variadas combinações dos componentes (ABCF – 16%; ACDF – 14%; ACF – 12%; ABCDF – 11%; AF – 4%; ABCEF – 4%; ABC – 3%; ACDEF – 3%; outros – 24%).

A maioria das UTIs Pediátricas reportaram avaliação rotineira da dor (91%). Por outro lado, apenas 14% relataram o uso de protocolos de despertar diário. Das 85 UTIs que utilizam protocolo de Respiração Espontânea (TRE), destacam-se as do Brasil e da Europa.  A sedação foi rotineiramente avaliada e documentada em 84% das UTIs, sendo este critério significativamente menos reportado no Brasil e Canadá.  Quarenta e quatro por cento (44%) das UTIs relataram documentação e avaliação rotineira do delirium. A mobilização precoce foi relatada por 26% das UTIs participantes. Foi a prática menos comum entre os seis passos do bundle, mas bem representada estatisticamente nas UTIs brasileiras, embora poucas tenham relatado a utilização de protocolo específico. Por fim, 88% das UTIs permitem ao menos um membro da família acompanhando o paciente continuamente, sendo a Europa a menos representativa neste quesito. No Brasil, a permanência de um acompanhante 24 hs/dia foi relatada em 93% das UTIs, entretanto, a participação da família no round ainda é baixa (33%), comparada com Estados Unidos e Canadá.

Considerando as várias limitações reconhecidas pelos autores/organizadores do estudo, eles concluíram: “que o pacote de componentes ABCDEF tem sido adotado em graus variados no Canadá, Estados Unidos, Brasil e Europa, com diferenças substanciais entre as regiões geográficas. Há uma urgência para pesquisas adicionais sobre a eficácia dos componentes incluindo Teste de Respiração Espontânea, Delirium, e Mobilização Precoce, além da implementação completa do pacote ABCEF em crianças gravemente doentes. Também é importante entender as barreiras para a implementação do pacote ABCDEF e determinar se as diferenças culturais e regionais afetam a implementação. (traduzido)”

Hoje, a equipe da nossa UTI Pediátrica conta com médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicóloga. Embora “boas práticas” já sejam reconhecidas em nossa UTI no que diz respeito a maioria dos componentes do bundle ABCDEF, a equipe multidisciplinar está engajada na elaboração e implantação de protocolos seguros, baseados em evidências, contemplando Dor/Analgesia, Sedação/Delirium, Teste de Respiração Espontânea/Extubação e Mobilização Precoce. De maneira muito positiva, tão logo seja possível, nossos pequenos pacientes contam com a companhia da mãe ou de um responsável as 24 horas do dia.

Como todas as instituições participantes, a equipe da UTI Pediátrica do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian (Humap-UFMS/Ebserh) colaborou com a coleta de dados (observacional) durante 24 horas de dois (2) dias escolhidos aleatoriamente pela equipe organizadora do estudo. A publicação dos resultados obtidos apenas no Brasil (estudo PARK-PICU) está em andamento. Por ora, comprometidos com a contínua melhora na qualidade de internação de nossos pacientes em seus vários aspectos, valorizamos a iniciativa da pesquisa, e registramos nossa satisfação pela oportunidade de termos contribuído, ainda que singelamente, com esse relevante estudo.

Referência: Ista, E; Redivo, J; Kananur, P; Choong K; Colleti Jr, J; Needham, DM; Awojoodu, R; Kudchadkar, SP; International PARK-PICU Investigators. Assessing pain, Both spontaneous awakening and breathing trials, Choice of sedation, Delirium monitoring/management, Early exercise/mobility, and Family engagement/empowerment Bundle practices for critically ill children: an international survey of 161 PICUs in 18 Countries. Crit Care Med July, 2021. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005168.