Versão para profissionais de saúde
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Prevenção e Fatores de Risco
Diversos fatores de risco ambientais, ocupacionais, de estilo de vida (comportamentais), de condições de saúde e genéticos têm sido associados aos LNH. Devido à heterogeneidade de subtipos de LNH e a sua similaridade quanto à etiologia, os fatores de risco podem ser agrupados conforme listado abaixo:
- LNH de Linfócitos B agressivo:
- Soropositividade ao vírus da hepatite C;
- Ocupações como agricultor (exposição aos agrotóxicos) e cabeleireiro (tintura de cabelo)* aumentam o risco.
*É provavelmente carcinogênica para os humanos (Grupo 2A: IARC).
- LNH de Linfócitos B indolente:
- Infecção por HCV;
- Trabalhadores da área da saúde (maior risco de infeção por HCV), pintor (solventes orgânicos: benzeno), cabeleireiro (tintura de cabelo)*, trabalhadores da indústria metalúrgica, trabalhadores rurais (agrotóxicos).
- LNH de Linfócitos T:
- Ocupações como instalador elétrico, trabalhador têxtil (solventes orgânicos), pintor (solventes orgânicos), carpinteiro e pedreiro.
Referências:
CHIHARA, D.; NASTOUPIL, L. J.; WILLIAMS, J. N.; LEE, P.; KOFF, J. L.; FLOWERS, C. R. New insights into the epidemiology of non-Hodgkin lymphoma and implications for therapyExpert Review of Anticancer Therapy, 2015. . Disponível em: http://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC4698971&blobtype=.... Acesso em: 5 mar. 2018.
- LNH de Linfócitos B agressivo:
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Detecção precoce
As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).
Rastreamento
O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível (Brasil, 2010; INCA, 2021).
Não há evidência científica de que o rastreamento do linfoma não Hodgkin traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado (NCI, 2021).
Diagnóstico Precoce
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância da população e os profissionais estarem aptos a reconhecer os sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. O diagnóstico precoce possibilita melhores resultados em seu tratamento e deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas (NICE, 2021), como:
- Linfadenopatia e Esplenomegalia inexplicadas.
- Febre, suores noturnos, perda de peso, prurido, falta de ar.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf. Acesso em: 25 jul. 2023.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. – Rio de Janeiro : INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/deteccao-precoce-do-cancer_0.pdf . Acesso em: 25 jul. 2023.
NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI). Cancer types. Disponível em: https://www.cancer.gov/types Acesso em: 18 ago. 2023.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). NICE Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12. Acesso em: 17 Ago 2023.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3. Geneva: WHO, 2007. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1. Acesso em: 25 jul. 2023.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: WHO; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511940. Acesso em: 25 jul. 2023.
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Sinais e sintomas
Os linfomas não-Hodgkin podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas, que podem variar dependendo do tipo específico de linfoma, do estágio da doença e da localização dos linfonodos afetados. Alguns dos sinais e sintomas comuns incluem:
- Aumento dos gânglios linfáticos: É um dos sintomas mais comuns dos linfomas não-Hodgkin. Pode ocorrer o aumento de linfonodos em várias regiões do corpo, como pescoço, axilas, virilha, abdômen ou região mediastinal (no tórax).
- Sudorese noturna: Suores noturnos excessivos, especialmente durante o sono, podem ocorrer e podem ser intensos o suficiente para encharcar roupas e lençóis.
- Perda de peso inexplicada: Perda de peso significativa e não intencional, geralmente de mais de 10% do peso corporal total em um período de seis meses, pode ocorrer.
- Fadiga e fraqueza: Sensação de cansaço extremo e falta de energia, mesmo com atividades leves, podem ser sintomas presentes.
- Febre: A febre pode ser intermitente ou persistente, sem uma causa aparente.
- Prurido na pele: Coceira intensa e persistente na pele, sem erupções cutâneas visíveis, pode ser um sintoma.
- Sintomas respiratórios: Tosse persistente, falta de ar, dor no peito ou respiração ofegante podem ocorrer quando os linfonodos no mediastino ou pulmões estão envolvidos.
- Sintomas gastrointestinais: Aumento do volume abdominal, dor abdominal, náuseas, vômitos ou alterações nos hábitos intestinais.
É importante ressaltar que esses sintomas não são exclusivos dos linfomas não-Hodgkin e podem ocorrer em outras condições de saúde.
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Diagnóstico
O diagnóstico de linfoma não-Hodgkin é baseado em uma combinação de informações clínicas, exames físicos, exames laboratoriais. O processo diagnóstico envolve várias etapas, incluindo:
- História clínica e exame físico: Anamnese detalhada para coletar informações sobre os sintomas do paciente, histórico médico, exposição a fatores de risco e histórico familiar. Em seguida, um exame físico completo é realizado para identificar a presença de sinais, como aumento dos gânglios linfáticos, baço ou fígado aumentados, ou outras anormalidades.
- Exames laboratoriais: São realizados exames de sangue para avaliar a contagem de células sanguíneas, função hepática e renal, além de verificar a presença de marcadores tumorais. O hemograma completo pode revelar anormalidades, como anemia, plaquetopenia, além de alterações nos leucócitos, podendo ocorrer aumento ou redução nas contagens de linfócitos circulantes.
- Biópsia de tecido: A biópsia é um procedimento fundamental para o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin. Geralmente, é realizado uma biópsia excisional, no qual um linfonodo ou tecido suspeito é removido cirurgicamente para análise histopatológica. Este exame permite a determinação quanto ao tipo e a classificação do linfoma.
- Imunofenotipagem de leucócitos na medula óssea ou no sangue periférico: permite identificar os marcadores de superfície das células do linfoma, definindo se as células do linfoma são de origem B ou T, e fornecer informações adicionais sobre subtipos específicos de linfoma não-Hodgkin.
- Análise genética e molecular: Em alguns casos, são realizados testes genéticos e moleculares para identificar alterações genéticas ou mutações específicas no DNA das células do linfoma. Essas informações podem ser úteis para determinar o prognóstico e selecionar tratamentos mais direcionados.
- Exames de imagem: Dependendo do estágio e da localização do linfoma, podem ser solicitados exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT). Esses exames auxiliam na avaliação da extensão da doença, identificando áreas afetadas em linfonodos, órgãos ou outros tecidos.
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Classificação e estadiamento
Classificação
Classificar o tipo de linfoma pode ser uma tarefa bastante complicada, mesmo para hematologistas e patologistas. Os linfomas não Hodgkin são, de fato, um grupo complexo de mais de 20 tipos distintos da doença. Após o diagnóstico, a doença é classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estágio em que se encontra (extensão). Essas informações são importantes para selecionar adequadamente a forma de tratamento e estimar o prognóstico do paciente.
Os linfomas não Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula linfoide afetadas, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de apresentação na microscopia. Para tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes (de desenvolvimento lento) e agressivos (de desenvolvimento rápido).
Os pacientes com linfomas indolentes podem apresentar poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nesses casos é menos provável do que nas formas agressivas de linfoma. Esses últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados, mas, em geral, são mais curáveis.
Estadiamento
Uma vez diagnosticada a doença, segue-se o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extensão da doença no corpo do paciente. São estabelecidos quatro estágios, indo de I a IV. No estágio I, observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV há o envolvimento disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 2B). O "A" significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo "B". Para o estadiamento são empregados exames de imagem, como PET-CT e ressonância magnética, assim como punção lombar, biópsia de medula óssea ou imunofenotipagem da medula e do sangue periférico, quando aplicáveis.
Exames de Imagem
Esses exames são usados para determinar os locais acometidos pela doença:
- Radiografias de tórax - podem detectar tumores no tórax e pulmões;
- Tomografia computadorizada - visualiza internamente os segmentos do corpo por vários ângulos, permitindo imagens detalhadas;
- Ressonância Nuclear Magnética (RNM) - também produz imagens detalhadas dos segmentos corporais;
- PET-CT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons) – é uma combinação de duas técnicas de geração de imagem. O paciente recebe uma aplicação intravenosa de glicose (um tipo de açúcar) marcada com o FDG (substância que contém uma dose baixíssima de radiação, que a máquina do PET é capaz de detectar mesmo essas baixas quantidades). O linfoma tem uma atividade metabólica aumentada, ele consome mais glicose que o restante das células normais. Logo, quando a glicose com FDG é injetada na veia, rapidamente as células do linfoma o consomem. O aparelho então identifica onde está acontecendo este consumo de açúcar, gerando uma imagem destes locais do corpo. No mesmo momento a máquina do PET/CT realiza uma tomografia computadorizada, com imagens do corpo extremamente precisas. O exame de PET/CT junta essas duas imagens, a imagem detalhada do corpo humano pela tomografia computadorizada e a imagem de onde está acontecendo o consumo de glicose através do PET. Isto mostra com precisão onde estão os tumores, permitindo orientar o tratamento oncológico.
Estudos celulares
Junto com biópsias e exames de imagem, são utilizados alguns testes que ajudam a determinar características específicas das células dos tecidos examinados pelo patologista, incluindo anormalidades citogenéticas tais como rearranjos nos cromossomos, comuns nos linfomas. Esses testes permitem também realizar estudos de receptores para antígenos específicos nas células linfomatosas, que servem tanto para definir a origem celular, como também para estimar o prognóstico do paciente. Estes testes incluem:
- Imunohistoquímica - anticorpos são utilizados para distinguir entre tipos de células cancerosas;
- Estudos de Citogenética - determinam alterações genéticas nas células dos linfomas;
- Citometria de Fluxo - as células preparadas na amostra são passadas através de um feixe de laser para análise;
- Estudos de Genética Molecular (Biologia Molecular) - testes altamente sensíveis com DNA e RNA para determinar alterações genéticas específicas nas células cancerosas. Novos testes e procedimentos diagnósticos estão surgindo a partir de trabalhos com a análise do genoma e expressão gênica. e parecem trazer informações importantes no futuro, mas na atualidade ainda são experimentais.
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Tratamento
O tratamento dos linfomas não-Hodgkin é individualizado e depende de vários fatores, como o tipo específico de linfoma, o estágio da doença, a idade do paciente, seu estado geral de saúde e outras características individuais. Geralmente, uma abordagem terapêutica multifacetada é empregada, combinando diferentes modalidades de tratamento. As opções de tratamento comuns para linfomas não-Hodgkin incluem:
- Quimioterapia: A quimioterapia é a base do tratamento para a maioria dos linfomas não-Hodgkin. Ela envolve o uso de medicamentos neoplásicos que são administrados por via oral, intravenosa ou intratecal (no espaço ao redor do líquido cerebrospinal). Diferentes regimes de quimioterapia são utilizados, dependendo do tipo e estágio do linfoma.
- Radioterapia: Pode ser usada como tratamento principal em alguns casos de linfoma localizado ou como terapia complementar após a quimioterapia para áreas específicas de doença residual.
- Imunoterapia: A imunoterapia é uma forma de tratamento que estimula o sistema imunológico do paciente a reconhecer e atacar as células linfomatosas. Anticorpos monoclonais, como rituximabe, são frequentemente utilizados no tratamento de linfomas não-Hodgkin de células B.
- Terapia alvo específica: Certos linfomas não-Hodgkin apresentam alterações genéticas ou moleculares específicas. A terapia direcionada utiliza medicamentos que visam diretamente essas alterações, bloqueando os sinais de crescimento das células neoplásicas.
- Transplante de células-tronco: Em alguns casos, especialmente em linfomas de alto risco ou recidivados, o transplante autólogo de células-tronco pode ser considerado. Nesse procedimento, células-tronco saudáveis são coletadas do próprio paciente antes do tratamento intensivo, e depois reinfundidas após a quimioterapia de alta dose.
- Acompanhamento e suporte: Durante e após o tratamento, o acompanhamento cuidadoso do paciente é essencial. Isso pode incluir exames de imagem regulares, testes laboratoriais e consultas médicas para avaliar a resposta ao tratamento, monitorar efeitos colaterais e detectar possíveis recidivas precocemente. Além disso, o suporte psicossocial, nutricional e cuidados paliativos devem ser oferecidos para melhorar a qualidade de vida do paciente.
É importante ressaltar que o tratamento dos linfomas não-Hodgkin é altamente especializado e deve ser realizado por uma equipe médica experiente, incluindo hematologistas, oncologistas e outros profissionais de saúde especializados nesse tipo de câncer. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado e o plano de tratamento deve ser personalizado para atender às necessidades individuais de cada paciente.
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Acompanhamento pós tratamento
Rotina de acompanhamento pós-tratamento para pacientes com linfoma não-Hodgkin:
- Exames de acompanhamento regulares: Realização de consulta médica com exames físicos e testes laboratoriais regularmente para monitorar sua condição. Exames de laboratório incluem hemograma completo, exames bioquímicos, testes de função hepática e renal, e exames de imagem, como tomografias computadorizadas ou ressonâncias magnéticas, conforme necessário. A frequência desses exames dependerá do tipo de linfoma, do estágio da doença e do tratamento realizado.
- Monitoramento dos efeitos colaterais: Durante e após o tratamento, é importante monitorar os efeitos colaterais da terapia. Isso pode incluir avaliações cardíacas, pulmonares e de função hepática. Além disso, é essencial verificar a presença de infecções oportunistas devido à supressão do sistema imunológico pelo tratamento, especialmente se forem administradas terapias imunossupressoras adicionais.
- Detecção precoce de recidivas: Devem ser avaliados sinais de possíveis recidivas do linfoma não-Hodgkin, como aumento dos gânglios linfáticos, suores noturnos, fadiga persistente ou sintomas semelhantes à gripe.
É importante ressaltar que essa é uma rotina de acompanhamento geral e que as necessidades de cada paciente podem variar. A rotina de acompanhamento será adaptada às características específicas de cada caso, levando em consideração o tipo de linfoma, o estágio da doença, o tratamento realizado e as condições médicas individuais.
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Prevenção e Fatores de Risco