Ficha de Inscrição N° _______________
MÓDULO DE INSCRIÇÃO (Marcar apenas um módulo e galeria/espaço correspondente ao qual irá concorrer) 	
(   ) Módulo 1: Atos Visuais Funarte Brasília
                        (   ) Galeria Fayga Ostrower
                        (   ) Marquise e entorno;

(   ) Módulo 2: Galerias Funarte de Artes Visuais São Paulo
                        (   ) Flávio de Carvalho
                        (   ) Mário Schemberg;

(   ) Módulo 3: Galpão 5/Funarte – MG – Belo Horizonte

(   ) Módulo 4: Espaço Norte/Nordeste 
                        (   ) CCBEU - Belém/PA 
                        (   ) Torre Malakoff - Recife/PE.
	
1. DADOS DO PROPONENTE	
1.1	PESSOA FÍSICA (em caso de inscrição como Pessoa Jurídica, preencher apenas o campo 1.2)	
1.1.1	Nome civil	
1.1.2	Nome artístico	
1.1.3	Nacionalidade
	1.1.4 RG	1.1.5 CPF
	
1.1.6 Cor ou Raça (Como forma de orientar a adoção de ações de promoção da igualdade racial, previstas na Lei n° 12.288, de 20 de julho de 2010, conforme classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE)
	
1.1.7 Endereço residencial
	
1.1.8 Cidade
	1.1.9 Estado	1.1.10 CEP 	
1.1.11 E-mail para contato	1.1.12 Telefone fixo (DDD)	1.1.13 Celular (DDD)
	
É representante de coletivo? (    ) sim      (    ) não
Caso sim, informar o nome do coletivo:_____________________________________________

Informar, também, o nome completo de todos os membros que compõem o coletivo:	
1.2 PESSOA JURÍDICA (em caso de inscrição como Pessoa Física, preencher apenas o campo 1.1)	
1.2.1 Nome da Instituição	
1.2.2 Nome do responsável por este projeto junto à instituição	
1.2.3 CNPJ	1.2.4 Inscrição estadual	1.2.5 Inscrição municipal	
1.2.6 Endereço da pessoa jurídica	
1.2.7 Cidade	1.2.8 Estado	1.2.9 CEP	
1.2.10 E-mail para contato	1.2.11 Site	
1.2.12 Telefone fixo (DDD)	1.2.13 Celular (DDD)	1.2.14 Fax (DDD)	
Preencher com os dados do responsável legal pela Pessoa Jurídica	
1.2.15 Nome do representante legal	
1.2.16 Nacionalidade	1.2.17 RG
	1.2.18 CPF	
1.2.19 Endereço residencial	
1.2.20 Cidade	1.2.21 Estado	1.2.22 CEP	
1.2.23 E-mail	1.2.24 Telefone Fixo (DDD)	1.2.25 Celular (DDD)	
2. DECLARAÇÃO	
2.1 A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no EDITAL Prêmio Funarte de Arte Contemporânea 2015.	
2.2 As informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
2.3 Local e data	2.4 Assinatura obrigatória do proponente (No caso de pessoa jurídica, de seu representante legal com o carimbo da pessoa jurídica)

3. DADOS DO PROJETO	
Todos os campos deverão ser preenchidos para a avaliação da comissão de seleção.	
3.1. Título do projeto/exposição
	
3.2. Objetivos, características e imagens (20 linhas)
Descrever os objetivos do projeto e suas características conceituais. Enviar fotos ou imagens ou desenhos das obras a serem expostas em duas vias, uma impressa e outra digital em CD ou DV.

	
3.3. Justificativa (15 linhas)
Descrever a relevância do projeto para o desenvolvimento profissional do(s) artista(s) e conseqüente desenvolvimento crítico da produção contemporânea brasileira.

3.4. Planejamento para realização do projeto
Descrever as etapas de realização do projeto, elencando componentes, materiais, suportes, técnicas e demais informações necessárias para o entendimento do resultado final do projeto.

	
3.5. Cronograma de execução
Indicar o período, em dias, da realização das etapas necessárias para a pré-produção, desenvolvimento e pós-produção do projeto, inclusive a criação, montagem e desmontagem da(s) obra(s), e da ação sócio-educativa.  

	
3.6. Plano de Monitoria
Detalhar como será organizada a monitoria durante o período da exposição, incluindo o quantitativo de estagiários de cursos superiores de artes visuais, inclusive a disponibilização dos monitores ao público, e apresentação de folder explicativo sobre a exposição.

3.7. Plano de Ação sócio-educativa 
Descrever a(s) ação(ões) que vise(m) à democratização do acesso aos resultados finais do projeto, para escolas de arte ou escolas públicas de ensino fundamental ou para comunidades da periferia da cidade escolhida para a realização da exposição;	
3.8. Plano para Acessibilidade
Apresentar uma estratégia de acessibilidade para pessoas com deficiência, em braile e/ou audiodescrição, respeitando os termos previstos no Artigo 46 do Decreto nº 3298, de 20 de dezembro de 1999, referentes à acessibilidade das pessoas com deficiência.	
3.9. Ficha técnica
Relacionar o nome e a função dos profissionais envolvidos na realização do projeto. Os currículos resumidos individuais deverão ser anexados junto a este formulário em documento único.

	
3.10. Plano de Comunicação
Descrever as estratégias que serão utilizadas para a divulgação da exposição e demais atividades relacionadas ao projeto, junto à imprensa local e nos demais meios de comunicação da cidade em que pretende realizar a exposição.

	
 3.11. Plano de distribuição
Especificar, incluindo a logística, a distribuição das peças gráficas, publicações e demais produtos, em qualquer mídia, que venham a ser elaborados durante a realização do projeto, devendo ser consideradas as escolas e cursos superiores de arte no pais.

	
3.12. Estimativa de público a ser atingido com a exposição (5 linhas)
Cálculo estimado da quantidade de público que pretende atingir com a exposição.

	
3.13. Recursos oriundos de outras fontes
Caso haja, citar os recursos provenientes de outras fontes que venham a ser utilizados no projeto, incluindo o nome da fonte e o seu respectivo valor. Se não houver, preencha este campo com a palavra NÃO.

	
3.14. Orçamento
Apresentar orçamento do projeto a título de subsídio para a comissão de seleção avaliar a capacidade de execução da proposta. O orçamento deve considerar os impostos que recairão sobre o valor bruto do prêmio, em conformidade com o que estabelece o edital no item 5.2.1.

	
3.15. Anexos
Relacionar todos os anexos que estão sendo enviados junto a este formulário.

Importante: o proponente deverá enviar, OBRIGATORIAMENTE, junto a este formulário, integralmente preenchido e assinado, e em conformidade com o item 6.2 do edital:

1.	até 5 (cinco) fotos ou imagens ou desenhos das obras a serem expostas, para avaliação e entendimento do projeto em duas vias, sendo uma impressa e outra digital em CD ou DVD. 
2.	o seu currículo (no caso de pessoa jurídica só será aceito o currículo da empresa proponente) e os currículos resumidos dos profissionais citados na ficha técnica do projeto, obrigatoriamente na forma impressa;
3.	croqui do projeto de montagem das obras observando a planta do espaço expositivo pretendido. O croqui deverá se enviado em forma impressa ou eletrônica em CD ou DVD;
4.	imagens da(s) obra(s) (indicando autor, título, data, técnica, materiais utilizados e dimensões) e especificações de manuseio e montagem, em forma impressa ou eletrônica em CD ou DVD, e quando for site specific e/ou instalação criada especialmente para o local, anexar o projeto que será realizado por ocasião da mostra, de modo a ser visualizado pela comissão de seleção;
5.	em caso de inscrição de coletivos de artistas, Cartas de Anuência de todos os componentes do coletivo. 

O(A) proponente poderá enviar, se necessário, breve portifólio. No portifólio deve conter, no máximo, 3 (três) fotos ou imagens de suas obras, como forma de subsidiar os trabalhos da comissão de seleção.