Ficha de Inscrição N° _______________
MÓDULO DE INSCRIÇÃO (Indicar o módulo  ao qual irá concorrer. Observar o subitem 4.3 do edital )	
(  ) MÓDULO I – R$ 100.000,00 (cem mil reais)
(  ) MÓDULO II – R$ 180.000,00 ( cento e oitenta mil reais)
(  ) MÓDULO III – R$ 270.000,00 (duzentos e setenta mil reais)	
1 DADOS DO PROPONENTE	
1.1 Pessoa Física (em caso de inscrição como Pessoa Jurídica, preencher apenas o campo 1.2)	
1.1.1 Nome civil	1.1.2 Nome artístico	
1.1.3 Nacionalidade	1.1.4 RG	1.1.5 CPF	
1.1.6 Cor ou Raça (como forma de orientar a adoção de ações de promoção da igualdade racial, previstas na Lei n° 12.288, de 20 de julho de 2010, conforme classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE)	
1.1.7 Endereço residencial	
1.1.8 Cidade	1.1.9 Estado	1.1.10 CEP	
1.1.11 E-mail para contato	1.1.12 Telefone fixo (DDD)	1.1.13 Celular (DDD) 	
É representante de coletivo? (    ) sim        (    )não 
Caso sim, informar o nome do coletivo: _____________________________________________
Informar, também, o nome completo de todos os membros que compõem o coletivo:
	
1.2 Pessoa Jurídica (em caso de inscrição como Pessoa Física, preencher apenas o campo 1.1)	
1.2.1 Nome da instituição ou empresa sem fins lucrativos	
1.2.2 Nome do responsável por este projeto junto à instituição	
1.2.3 CNPJ	1.2.4 Inscrição estadual	1.2.5 Inscrição municipal	
1.2.6 Endereço	
1.2.7 Cidade	1.2.8 Estado	1.2.9 CEP	
1.2.10 E-mail para contato	1.2.11 Site	
1.2.12 Telefone fixo(DDD)	1.2.13 Celular (DDD)	1.2.14 Fax (DDD)	
Preencher com os dados do responsável legal pela Pessoa Jurídica	
1.2.15 Nome do responsável	
1.2.16 Nacionalidade	1.2.17 RG	1.2.18 CPF	
1.2.19 Endereço residencial	
1.2.20 Cidade	1.2.21 Estado	1.2.22 CEP	
1.2.23 E-mail	1.2.24 Telefone fixo (DDD)	1.2.25 Celular (DDD)	
2 DECLARAÇÃO	
2.1 Esta inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no edital Prêmio de Artes Plásticas Marcantonio Vilaça – 8ª Edição.	
2.2 As informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.        	
2.3 Local e data	2.4 Assinatura obrigatória do proponente (No caso de pessoa jurídica, de seu representante legal com carimbo da instituição ou empresa)

3 DADOS DO PROJETO	
Todos os itens deverão ser informados para a avaliação da comissão de seleção.	
3.1 Título do projeto

3.2 Objetivo, características e imagens (30 linhas)
Descrever os objetivos do projeto e suas características conceituais. Enviar também, em forma impressa e/ou digital, fotos ou imagens ou desenhos das obras a serem doadas. No caso de obras a serem criadas, enviar croqui ou desenhos.

	
3.3 Justificativa (30 linhas)
Descrever a importância do projeto para o campo das Artes Visuais, demonstrando a coerência com a coleção da instituição museológica e a sua contribuição para a formação profissional e de público.

	
3.4 Planejamento para realização do projeto
Descrever as estratégias para a realização do projeto, isto é, o modo como ele se organiza: incluir as etapas com descrição, a infraestrutura e as condições necessárias para a sua execução.

	
3.5 Produto ou resultado final do projeto
Descrever detalhadamente o projeto, incluindo especificações técnicas.

	
3.6 Cronograma de execução
Especificar as etapas de pré-produção, desenvolvimento e pós-produção. Em caso de propostas de instalação, projetos ou trabalhos de montagem complexa, o dossiê deve permitir entendimento claro do conteúdo apresentado, inclusive a disponibilização de suas atividades, resultados ou produto final à sociedade.

	
3.7 Ficha técnica
Em conformidade com o que estabelece o item 6.5 do edital, relacionar o nome e a função dos profissionais envolvidos na realização do projeto, se houver.

	
3.8 Plano de Comunicação
Descrever as estratégias que serão utilizadas para a divulgação da obra e da exposição.

	
3.9 Plano de distribuição
Especificar, incluindo a logística, a distribuição das peças gráficas, publicações e demais produtos, em qualquer mídia, se houver.

3.10 Público a ser atingido durante a exposição da obra
Descrever a quem se destina e, se possível, estimar quantitativamente esse público.

	
3.11 Recursos oriundos de outras fontes
Caso haja, citar os recursos provenientes de outras fontes que venham a ser utilizados no projeto, incluindo o nome da fonte e o seu respectivo valor. Se não houver, preencha este campo com a palavra NÃO.

	
3.12 Orçamento
Apresentar orçamento do projeto a título de subsídio para a comissão de seleção avaliar a proposta quanto a sua executabilidade. O orçamento deve considerar os impostos que recairão sobre o valor bruto do prêmio, em conformidade com o que estabelece o edital no item 5.3.

	
3.13 Anexos
Relacionar todos os anexos que estão sendo enviados junto a este formulário.

Importante: o proponente deverá enviar junto a este formulário, integralmente preenchido e assinado, e em conformidade com o item 6.4 do edital:

a)	Currículos do(a) proponente e dos profissionais citados na ficha técnica do projeto;
b)	Texto explicativo do projeto, com informações sobre o acervo da instituição que irá acolher a(s) obra(s) e justificativa da importância da(s) obra(s) para a coleção da instituição museológica;
c)	 Cartas de anuência de todos os profissionais mencionados na ficha técnica do projeto, informando conhecimento do mesmo e disponibilidade para dele participar no prazo estipulado pelo edital, caso contemplado;
d)	 No caso de inscrições realizadas por representantes de coletivos, carta de anuência, datada e assinada, de cada um dos membros que compõem o coletivo, informando o conhecimento da proposta;
e)	 Carta do (a) diretor(a) ou responsável pela instituição que vai receber a obra informando conhecimento do projeto e concordância em recebê-la ,caso contemplada, no acervo da instituição museológica; 
f)	 Relatório do(a) diretor(a) ou responsável pela instituição museológica escolhida, contendo: descrição das condições de segurança e manutenção dos espaços expositivos e da reserva técnica da instituição e relatório das atividades culturais desenvolvidas pela instituição no último ano, reunindo matérias de imprensa e impressos de divulgação, se houver.
O(A) proponente poderá enviar, a seu critério, portifólio bem como outros materiais que julgar necessários para a avaliação do projeto.