EDITAL

Prêmio Funarte Petrobras de Dança Klauss Vianna/2012
 
CATEGORIA C – ATIVIDADES ARTÌSTICAS/NOVOS TALENTOS

Ficha de Inscrição N° :________________
 1. DADOS DO PROJETO	
1.1. Título do Projeto:

1.2. Região e Módulo Financeiro em que concorre (marcar somente um Módulo):	
Região Norte: 
 MÓDULO 1 - 02 prêmios de R$ 40.500,00

Região Nordeste: 
 MÓDULO 1 - 02 prêmios de R$ 40.500,00

Região Centro-Oeste: 
 MÓDULO 1 - 02 prêmios de R$ 40.500,00

	Região Sudeste:
 MÓDULO 1 - 02 prêmios de R$ 40.500,00

Região Sul:
 MÓDULO 1 - 02 prêmios de R$ 40.500,00

	
2. DADOS DO PROPONENTE	
2.1. Nome do Proponente (conforme CPF ou cartão CNPJ):

2.2. CPF ou CNPJ:
	
2.3. Endereço:
	
2.4. Cidade:	2.5. UF:	
2.6. CEP:
	2.7. E-mail:	
2.8. Telefone:
	2.9. Celular:	
2.10. Nome do Representante Legal do Proponente (no caso de pessoa jurídica): 

3. DECLARAÇÃO	
3.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital.

3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
3.3. Data:
	3.4. Assinatura do proponente*:
	
* Assinatura obrigatória.