PRÊMIO FUNARTE/PETROBRAS CAREQUINHA DE ESTÍMULO AO CIRCO 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

Venho solicitar a inscrição do projeto abaixo descrito para participação no Prêmio Funarte Carequinha de Estímulo ao Circo – 2012.

Proponente: 	

   Pessoa Física	 Pessoa Jurídica	
Modalidade:			

     Circo de lona (30 mil)	

     Circo de Lona (60 mil)	

     Mérito Artístico	

     Números	

     Espetáculos	

     Eventos	

     Formação	

     Pesquisa		

Título do Projeto:

Concorrente: (Nome do circo, da escola ou projeto social, nome artístico do proponente, do grupo ou trupe ou do indicado ao prêmio Mérito Artístico)

	

Proponente: (Nome da empresa ou pessoa física responsável pelo projeto)

	CPF ou CNPJ (conforme o proponente)	

Endereço: (Completo, com Cidade, UF e CEP)

Contatos:
Telefones (com DDD):

	e-mail:	

	Declaro estar ciente que a presente inscrição implica na minha concordância com todas as normas estabelecidas pelo edital do Prêmio Funarte Carequinha de Estímulo ao Circo 2012.

Data:				         Assinatura:

_____/_____/_______	   	_________________________________________	
                (no caso de empresa, assinatura do responsável legal)