ANEXO 1A - FICHA DE INSCRIÇÃO - CATEGORIA CRIAÇÃO E EXPERIMENTAÇÃO
1.TRIAGEM (não preencher – para uso interno da Funarte)	
1.1 Situação: 
•	Habilitado
•	Inabilitado	1.2. Nº inscrição:	
1.3. Motivo inabilitação:
•	Item 4.7 a
•	Item 4.7 b
•	Item 4.7 c
•	Item 4.7.d 	
2. DADOS DO PROJETO:	
2.1. Título do Projeto:
	
2.2. Segmento artístico no qual o projeto se enquadra:
  Artes Visuais
  Artes Cênicas
  Música 
  Mídias Digitais 
  Audiovisual
  Artes integradas
  Literatura	
2.3. Município/UF de realização do projeto:	
2.4. Região geográfica de realização do projeto (conforme item 3.1.1 do edital, fora da região onde vive o proponente):
•	Norte
•	Nordeste
•	Centro Oeste
•	Sudeste
•	Sul	
3. DADOS DO PROPONENTE	
3.1. Nome completo do proponente:
	
3.2.  CPF:
	3.3. RG:	3.4. Nacionalidade:	
3.5. Endereço:
	
3.6. Cidade/UF:
	
3.7. CEP:
	3.8. E-mail:	
3.9. Telefone (DDD):
	3.10. Celular (DDD):	
3.11. escolaridade:
•	Não alfabetizado
•	Ensino fundamental incompleto
•	Ensino fundamental completo
•	Ensino médio incompleto
•	Ensino médio completo
•	Nível superior incompleto
•	Nível superior completo
•	Pós graduação/especialização incompleta
•	Pós graduação/especialização completa
•	Pós graduação/mestrado completo
•	Pós graduação/doutorado completo	
3.12. O proponente possui formação acadêmica em área artística? 
•	Sim   
•	Não	3.13. O proponente possui alguma ligação com a produção artística? 
•	Sim
•	Não	
3.14. Idade:	3.15. Profissão:	
3.16. Qual(is) a(s) área(s) artística(s) de interesse do proponente:
  Artes Visuais
  Artes Cênicas
  Música 
  Mídias Digitais 
  Audiovisual
  Artes integradas
  Literatura	
3.17. O proponente já recebeu alguma outra forma de incentivo cultural?
•	Sim
•	Não	3.18. Em caso afirmativo, esse incentivo foi:
•	Privado      Público 
Qual? 
•	Municipal
•	Estadual
•	Federal	
4. DADOS DO PONTO DE CULTURA	
4.1 Nome do Ponto de Cultura:	
4.2 CNPJ:	4.3 Inscrição Estadual:	4.4 Inscrição Municipal:
	
4.5 Endereço:
	
4.6 Cidade/UF:
	4.7 CEP:	
4.8 E-mail:
	4.9 Site:	
4.10 Telefone (DDD):
	4.11 Fax (DDD):	
4.12 Nome do Responsável pelo Ponto de Cultura:
	
4.13 Nacionalidade:
	4.14 CPF:	4.15 RG:	
4.16 E-mail:
	4.17 Telefone (DDD):	4.18. Celular (DDD):	
5. DECLARAÇÃO	
5.1 A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital.
5.2 As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
5.3. Data:

	5.4. Assinatura:
	
6. TRIAGEM (não preencher – para uso interno da Funarte)	
6.1 Nome do Servidor:

	6.2 Matrícula:
	
6.3 Data:
	6.4 Assinatura:	
•	Ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada, pelo candidato conforme modelo disponível no site da Funarte (www.funarte.gov.br). 
•	Carta de anuência do Ponto de Cultura em relação do projeto, assinada por seu responsável legal. 
 03 (três) vias encadernadas, separadamente, do projeto a ser desenvolvido contendo: objetivo, justificativa, contribuição cultura e estética, público-alvo, impacto social da proposta, descrição detalhada do planejamento de execução (cronograma de 6 meses) e a descrição do produto final previsto.
 Cópia do convênio do Ponto de Cultura escolhido para a residência