Ficha de Inscrição N° ____________
1. DADOS DO(A) CANDIDATO(A)	
1.1 Nome completo:
	
1.2 Nome artístico (se houver):
	1.3 Nacionalidade:	
1.4 CPF:	1.5 Documento de identificação (RG):
	
1.6 Endereço:	
1.7 Cidade/UF:	1.8-CEP:	
1.9 E-mail:
	1.10 Tel. (DDD):	1.11 Cel (DDD):	
2. DADOS DA CANDIDATURA	
2.1 Bolsa pretendida:  
(   ) Módulo A - bolsa para cursos/estágios no Brasil com duração de 3  a 6 meses - R$ 16.000,00
(   ) Módulo B - bolsa para cursos/estágios no Brasil com duração de 6 a 12 meses - R$ 31.000,00  
(   ) Módulo C - bolsa para cursos/estágios no exterior com duração de 3 a 6 meses - R$ 35.000,00
(   ) Módulo D - bolsa para cursos/estágios no exterior com duração de 6 a 12 meses - R$ 65.000,00	
2.2 Período de realização do curso/estágio:
Início (D/M/A): ___ / ___ / _____                        Término (D/M/A):  ___ / ___ / _____                        	
3. DADOS DA INSTITUIÇÃO DE DESTINO	
3.1 Nome da instituição:
	
3.2 Endereço:
	
3.3 Cidade:
	3.4 Código Postal:	3.5 País:	
3.6 E-mail:
	3.7 Telefones:	
3.8 URL:
	
4. DECLARAÇÃO DO CANDIDATO	
4.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital Bolsa Funarte de Aperfeiçoamento Artístico e Técnico em Música 2012.
4.2.  As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
4.3 Data:	4.4 Assinatura:	
5. TRIAGEM (NÃO PREENCHER – CAMPOS PARA USO DA FUNARTE)	
5.1 Nome do responsável pela conferência dos documentos:
	5.2 Matrícula ou RG:
	
[    ] Material de inscrição completo (contém todos os documentos relacionados no item 6.3 do Edital).
[    ] Material de inscrição incompleto. Documento(s) faltante(s):
	
5.3 Data:	5.4 Assinatura: