Questionário de Avaliação de Saúde

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA

AV. RORAIMA 100 – CIDADE UNIVERSITÁRIA - BAIRRO CAMOBI, SANTA MARIA – RS, CEP: 97105-900

Identificação do(a) Empregado(a)

Tipo de Avaliação

Questionário de Saúde Ocupacional

Questionário – Empregado(a)

Atualmente possui algum plano de saúde?
Atualmente apresenta alguma patologia?

Hábitos de Vida

Saúde da Mulher / Homem

Desde o seu último periódico

12.1. Realizou algum check-up?
12.2. Teve algum exame alterado?
12.3. Tomou alguma vacina?
12.4. Teve alguma lesão por esforço repetitivo (LER ou DORT)?
12.5. Houve alguma internação por patologia clínica nos últimos 12 meses?
12.6. Houve alguma internação por patologia cirúrgica nos últimos 12 meses?
12.7. Sofreu algum acidente de trabalho ou incidente nos últimos 12 meses?
12.8. Sofreu algum acidente fora do trabalho nos últimos 12 meses?
12.9. Esteve afastado pelo INSS nos últimos 12 meses?
12.10. Faz uso de algum medicamento de forma contínua?

Questionário Psicossocial

Aspectos Psicológicos, Físicos e Sociais do(a) Empregado(a)

2. Possui filhos?
4. Residiu em outra cidade no último ano?
5. Você sente que tem uma boa rede de apoio fora do trabalho (familiares, amigos)?
7. Você costuma frequentar algum grupo, esportes/religião/hobby?
8. Você está ou já realizou algum acompanhamento psicológico ou psiquiátrico alguma vez na vida?
9. No momento, você se sente psicologicamente preparado para trabalhar em um hospital?

Aspectos da Atividade de Trabalho e do Ambiente do Hospital

10. Você trabalha em algum outro lugar ou pretende acumular outro cargo?
12. Você lida bem com situações de urgência, emergência ou situações de vida ou morte no trabalho?
13. Quais são os pontos que mais o/a motivam na carreira? (Marcar os 3 principais)
14. Quais são os pontos que causam desmotivação na carreira? (Marcar os 3 principais)

Aspectos da Gestão do Trabalho e Controles Preventivos em Saúde e Segurança

18. Você se sente reconhecido(a) e valorizado(a) no seu ambiente de trabalho?
19. Você percebeu algum risco físico, psicológico ou social no ambiente de trabalho?
20. Você sente necessidade de alguma adaptação no trabalho?
21. Existe autonomia para organizar e seguir o próprio ritmo do trabalho (carga de trabalho)?
22. Existe comunicação (feedback adequado) diretiva e eficiente com o gestor/colegas?
23. Você trabalha em regime de plantão (escala de 12 ou mais horas)?
24. Você sente que há pressão para trabalhar mais rápido do que gostaria?
25. Já presenciou ou foi alvo de atitudes discriminatórias, assédio moral ou sexual no trabalho?

Classificação de Risco (A ser preenchida pelo médico)

(   ) Ausência de risco

(   ) Baixo risco

(   ) Médio risco

(   ) Alto risco

Formulário Obrigatório Adicional

ATENÇÃO: O preenchimento do formulário abaixo é OBRIGATÓRIO.

Por favor, acesse o link abaixo para responder ao Questionário de Mapeamento de Riscos Psicossociais Coletivos.

https://forms.office.com/r/Gw3LJkyde9?origin=QRCode

Declaração Final

Declaro ser verdade, as respostas ao questionário.

Santa Maria, RS, 12/08/2025

Assinatura do(a) Médico(a) do Trabalho