Questionário de Avaliação Demissional

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA

AV. RORAIMA 100 – CIDADE UNIVERSITÁRIA - BAIRRO CAMOBI, SANTA MARIA – RS, CEP: 97105-900

Identificação do(a) Empregado(a)

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

CPF:

Cargo:

PCD:

Contato de emergência:

Questionário Demissional

Desde o seu último periódico:

1. Apresentou alguma patologia?

Sim Não

Se sim, especificar:

2. Teve algum exame alterado?

Sim Não

Se sim, especificar:

3. Houve alguma internação por patologia clínica ou Cirúrgica?

Sim Não

Se sim, especificar:

4. Sofreu algum acidente?

Sim Não

Se sim, especificar:

5. Sofreu algum acidente de trabalho?

Sim Não

Se sim, especificar:

6. Foi encaminhado para o INSS?

Sim Não

Se sim, especificar:

Declaração Final

Declaro ser verdade, as respostas ao questionário.

Santa Maria, RS, 30/06/2025

Assinatura do(a) Empregado(a)

Assinatura do(a) Médico(a) do Trabalho