Questionário Admissional

Identificação do(a) Empregado(a)

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

CPF:

Nome da Mãe:

Cargo:

PCD:

Questionário de Saúde Ocupacional

Histórico de Saúde Prévio

Antecedentes Pessoais de Saúde (Assinalar em caso afirmativo):

Especificar itens marcados e outros:

Uso Contínuo de Medicação

Se uso de medicações, especificar:

Histórico de Trabalho

Já sofreu acidente de trabalho?

Sim Não

Possui outro vínculo de trabalho ativo no momento?

Sim Não

Histórico laboral (empresas, funções e períodos):

História de Saúde Familiar

Hipertensão:

Patologias do Sistema Imunológico:

Diabetes:

Patologias do Sistema Respiratório:

Cardiopatias/Infarto:

História de alergias:

Acidente Vascular Cerebral (derrame):

Tuberculose/Hanseníase:

Patologias Psiquiátricas:

Neoplasias:

Dislipidemia:

Outros:

Patologia do Sistema Nervoso:

Especificar itens preenchidos (grau de parentesco) e outros:

Hábitos de Vida

3. Tabagismo:

Não Fumante Fumante Ex Fumante

Fuma há (anos):

Quantidade (unidades/dia):

Fumou durante (anos):

Abstêmio há (semanas/meses/anos):

4. Bebidas alcoólicas:

Nunca Sim Atualmente não

Bebe há (anos):

Consumo (Habitual, Raro, Eventual):

Bebeu durante (anos):

Abstêmio há (semanas/meses/anos):

5. Uso de drogas ou psicoestimulantes? Se sim, especificar:

6. Atividade Física:

Nenhuma Esporádico (30min/menos de 3x por semana) Ativo (30min/mais de 3x por semana)

Especificar:

7. Alimentação:

8. Ritmo de sono:

Normal Alterado <5h de 5h a 8h >8h

Se alterado, especificar:

9. Lazer / hobbies: Especificar:

Saúde da Mulher / Homem

10. Mulheres:

Quantas gestações?

Data da última menstruação (DUM):

Está grávida?

Sim Não

Em aleitamento materno?

Sim Não

Preventivo/Mamografia nos últimos 12 meses?

Sim Não

11. Homens > 45 anos: Realizou exames de próstata nos últimos 12 meses?

Sim Não

Questionário Psicossocial

Aspectos Psicológicos, Físicos e Sociais do(a) Empregado(a)

2. Possui filhos?

Sim Não

3. Com quem você reside?

4. Residiu em outra cidade no último ano?

Sim Não

5. Você sente que tem uma boa rede de apoio fora do trabalho (familiares, amigos)?

Sim Não

6. Qual é o grau de satisfação com a vida pessoal e familiar?

Ótimo Bom Ruim

7. Você costuma frequentar algum grupo, esportes/religião/hobby?

Sim Não

8. Você está ou já realizou algum acompanhamento psicológico ou psiquiátrico alguma vez na vida?

Sim Não

9. No momento, você se sente psicologicamente preparado para trabalhar em um hospital?

Sim Não

Aspectos da Atividade de Trabalho e do Ambiente do Hospital

10. Possui experiência no cargo que irá ocupar?

Sim Não

11. Já trabalhou no serviço público anteriormente?

Sim Não

12. Você trabalha em algum outro lugar ou pretende acumular outro cargo?

Sim Não

13. Quantas horas você trabalha e estuda por semana?

<24h 24 a 40h 40 a 60h >60h

14. Você lida bem com situações de urgência, emergência ou situações de vida ou morte no trabalho?

Sim Não

17. Há algo que você gostaria de informar ou que considera importante para sua adaptação e bem-estar no novo trabalho?

18. Observações:

Classificação de Risco (A ser preenchida pelo médico)

( ) Ausência de risco

( ) Baixo risco

( ) Médio risco

( ) Alto risco

Formulário Obrigatório Adicional

ATENÇÃO: O preenchimento do formulário abaixo é OBRIGATÓRIO.

Por favor, acesse o link abaixo para responder ao Questionário de Mapeamento de Riscos Psicossociais Coletivos.

https://forms.office.com/r/Gw3LJkyde9?origin=QRCode

Declaração Final

Declaro ser verdade, as respostas ao questionário.

Santa Maria, RS, 12/08/2025

Assinatura do(a) Empregado(a)

Assinatura do(a) Médico(a) do Trabalho